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Situations de départ

• 21 Asthénie
• 24 Bouffées de chaleurs
• 33 Difficulté à procréer
• 41 Gynécomastie
• 63 Troubles sexuels et troubles de l’érection
• 113 Puberté précoce ou retardée
• 306 Dépistage et prévention de l’ostéoporose
• 320 Prévention des maladies cardiovasculaires

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Hiérarchisation des connaissances

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Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
A	Définition	Savoir définir les différents types de dysfonction érectile et connaître leurs étiologies	Organique, psychogène, mixte, iatrogène
B	Prévalence, épidémiologie	Connaître les structures anatomiques et les mécanismes de l’érection
B	Diagnostic positif	Savoir faire le bilan clinique d’une dysfonction érectile	Caractérisation, sévérité, retentissement, couple, facteurs favorisants
B	Diagnostic positif	Savoir diagnostiquer une maladie de Lapeyronie
A	Identifier une urgence	Savoir identifier un priapisme
B	Étiologie	Connaître les causes du priapisme	Priapisme à bas débit, priapisme à haut débit
A	Examens complémentaires	Connaître le bilan de première intention d’une dysfonction érectile

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Trouble de l’érection

1. Physiologie
2. Définition
3. Conduite diagnostique devant un trouble de l’érection
4. Etiologie
5. Prise en charge thérapeutique d’un trouble de l’érection

I Physiologie

L’érection est un processus neuro-tissulo-vasculaire qui survient lors d’un stimulus sensoriel érotique parvenant à l’hypothalamus ou de manière réflexe. Il induit une inhibition du tonus sympathique et une libération d’oxyde nitrique (NO) à partir des terminaisons nerveuses et de l’endothélium érectile. Cette relaxation des muscles lisses permet le remplissage des sinusoïdes caverneux et le développement de l’érection. L’inhibition du drainage veineux est un phénomène passif lié à la compression des plexus veineux par les sinusoïdes caverneux dilatés et qui contribue au maintien de l’érection. Ainsi, le processus complexe de l’érection nécessite une dilatation artérielle et une relaxation des muscles lisses (cf. infra).

En résumé, l’érection nécessite :

• un réseau vasculaire fonctionnel (le trouble de l’érection est un marqueur vasculaire clinique) ;
• un appareil musculaire lisse fonctionnel ;
• une réduction suffisante du retour veineux ;
• un signal nerveux fonctionnel ;
• un environnement hormonal adéquat ;
• un psychisme adéquat.

II Définition

Le trouble de l’érection, ou dysfonction érectile, est défini comme une incapacité persistante à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant.

Il résulte souvent de facteurs multiples et intriqués.

L’âge est un facteur de risque majeur, dont l’influence s’explique par :

• des déficits neurosensoriels d’installation progressive ;
• une baisse progressive, physiologique, du taux de testostérone ;
• l’apparition de comorbidités associées : maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémies et prise médicamenteuse (usage d’antihypertenseurs notamment).

L’insuffisance rénale, la dialyse rénale, les troubles mictionnels, la chirurgie ou les traumatismes pelviens, la consommation d’alcool et de tabac, les états anxiodépressifs sont aussi des facteurs de risque de trouble de l’érection, qui peut être alors le seul indicateur d’une comorbidité.

 

III Conduite diagnostique devant un trouble de l’érection

La conduite diagnostique est schématisée dans la figure 1.

Ses objectifs sont :

• de préciser l’importance du trouble et son retentissement sur la qualité de vie dans tous ses paramètres (psychoaffectif, conjugal et socioprofessionnel) ;
• de rechercher des éléments anamnestiques, cliniques et médicamenteux en faveur de l’étiologie de la dysfonction érectile ;
• d’identifier ou de dépister des facteurs de risque d’un trouble de l’érection par l’interrogatoire et les examens paracliniques ou biologiques.

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Fig. 1.

Conduite diagnostique devant un dysfonctionnement érectile.

OGE, organes génitaux externes ; Cs, consultation ; CV, bilan cardiovasculaire.

(Source : CEEDMM, 2021.)

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A Bilan initial

Ces investigations sont résumées par le « bilan initial » (fig. 1). La synthèse de ces éléments permet d’établir le profil du patient ainsi que la stratégie thérapeutique envisagée.

1 Critères diagnostiques et pronostiques d’un trouble de l’érection

Diagnostic positif : le trouble de l’érection est d’abord un diagnostic d’interrogatoire, qui permet de confirmer la plainte du patient sur le manque de rigidité de son érection.

Il importe d’emblée de distinguer le trouble de l’érection d’autres troubles sexuels :

• perte du désir sexuel (en posant au patient la question de son intérêt pour la sexualité) ;
• troubles de l’éjaculation (trop rapide, retardée voire absente ?) ;
• douleurs lors des rapports (pendant l’érection, l’éjaculation ?) ;
• anomalies morphologiques ressenties par le patient (dysmorphophobie) ou réelles (petite verge, déformation, asymétrie des corps caverneux ou maladie de La Peyronie, à vérifier lors de l’examen clinique).

2 Caractérisation du trouble érectile

Le trouble de l’érection confirmé, d’autres critères diagnostiques et pronostiques sont alors recherchés :

• le caractère primaire (existant depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (acquis après une vie sexuelle satisfaisante) du trouble érectile ;
• le caractère brutal (qui impose de rechercher une circonstance déclenchante), qui est en faveur d’une cause psychologique prédominante, ou progressif, qui oriente davantage vers une cause organique ;
• le caractère permanent ou situationnel (selon le lieu, la partenaire) ;
• la persistance d’érections nocturnes et/ou matinales spontanées en dehors de toute stimulation sexuelle, qui est en faveur d’une intégrité neuro-tissulo-vasculaire : l’interrogatoire recherchera un trouble psychogène à l’origine de la dysfonction ;
• la sévérité du trouble érectile, qui s’apprécie :
  • par le délai entre l’apparition du trouble et la consultation (la difficulté de la prise en charge semble corrélée à la longueur de ce délai) ;
  • par l’existence ou non d’une capacité érectile résiduelle (avec une rigidité suffisante pour la pénétration), évaluable par les scores EHS (Erection Hardness Score) et IIEF (International Index Of Erectile Function) ;
  • par la capacité d’érections provoquées (masturbation).

3 Recherche des pathologies et facteurs pouvant favoriser ou aggraver un trouble érectile

La recommandation actuelle est la recherche systématique d’antécédents et/ou de symptômes qui évoquent autant une pathologie organique que psychologique : des difficultés psychologiques peuvent à elles seules déclencher ou aggraver un trouble érectile et bénéficier de traitements spécifiques.

L’interrogatoire recherchera :

• un trouble psychogène personnel (anxiété, croyances erronées, antécédent de violences sexuelles) ;
• l’existence de complexes identitaires (identité de genre) ;
• un trouble relationnel (conjugopathie, timidité envers la partenaire, anxiété de performance) ;
• une anomalie génitale réelle (malformative) ou supposée (syndrome du « petit pénis », dysmorphophobie) ;
• des antécédents abdominopelviens (chirurgie, irradiation, traumatisme) ;
• un diabète(l’état de son équilibre et l’existence de complications) ;
• tous les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, syndrome métabolique, surcharge pondérale, dyslipidémie, tabagisme, sédentarité) ;
• une pathologie cardiovasculaire (angor, insuffisance cardiaque), le trouble érectile pouvant être un signe avant-coureur d’une coronaropathie ignorée ;
• des maladies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en plaques), des séquelles de traumatisme médullaire ;
• l’existence de troubles mictionnels, en rapport le plus souvent avec une hypertrophie bénigne de la prostate ;
• des signes évocateurs de déficit androgénique, notamment une perte ou une diminution du désir sexuel, une diminution de la pilosité, une diminution de la qualité et du nombre des érections spontanées matinales et nocturnes — les autres signes (fatigabilité, troubles de l’humeur) étant moins spécifiques et se retrouvant dans bon nombre de maladies chroniques ;
• une endocrinopathie, liée de façon plus rare à un trouble de l’érection (hypo- ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénale lente) ;
• des troubles du sommeil (+++) : apnées du sommeil, insomnie ;
• la liste des traitements, dont certains ont des effets secondaires néfastes sur la sexualité ;
• un syndrome dépressif ;
• l’existence de troubles addictifs : toxicomanie, alcool, addiction sexuelle ;
• enfin, tous les éléments du contexte psychoaffectif et relationnel entourant le patient et qui précèdent l’apparition du trouble de l’érection.

4 Examen clinique

Il est recommandé chez tous les patients consultant pour un trouble de l’érection.

L’examen urogénital apprécie les caractères sexuels secondaires (recherche d’une gynécomastie, d’un hypoandrisme, de petits testicules) et recherche d’éventuelles anomalies du pénis, en particulier l’existence de plaques péniennes traduisant une maladie de La Peyronie. Un toucher rectal après 50 ans sera systématiquement pratiqué.

L’examen cardiovasculaire recherchera en particulier des signes vasculaires (HTA, pouls, souffle artériel), notamment la disparition des pouls orientant vers une cause vasculaire.

L’examen neurologique recherche des signes de neuropathie (sensibilité du périnée et des membres inférieurs).

Outre les signes évoqués plus haut, d’autres signes endocriniens sont explorés (anomalie du champ visuel évocatrice d’une tumeur hypophysaire).

5 Bilan biologique

Le bilan minimal recommandé dans le cadre du bilan initial est essentiellement biologique :

• glycémie à jeun ;
• bilan lipidique ;
• NFS, ionogramme, créatinémie ;
• bilan hépatique ;
• recherche d’un déficit androgénique en cas de facteurs de risque ou de signes cliniques évocateurs (baisse du désir sexuel, des érections nocturnes et matinales), avec un dosage initial de la testostéronémie totale le matin (cf. Item 124 – Andropause).

Les autres examens seront orientés selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique (recherche d’une endocrinopathie dont les dysthyroïdies et l’hyperprolactinémie ; évaluation de l’état cardiovasculaire…) (cf. fig. 1).

B Bilan secondaire

Le « bilan secondaire » apportera des précisions sur les possibilités thérapeutiques en fonction du contexte psychique et somatique (cf. fig. 1).

Une consultation sexologique et/ou psychologique sera envisagée, au niveau individuel mais aussi au niveau conjugal.

Une épreuve pharmacologique sera réalisée par une injection intracaverneuse de prostaglandineE1 (alprostadil) ou par une prise orale d’inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5).  Il teste la réactivité des tissus érectiles à un puissant agent érectogène et apporte des éléments tant diagnostiques (un test négatif est en faveur de lésions vasculaires ou tissulaires sévères) que pronostiques (test négatif de mauvais pronostic) et étiologiques (test positif en faveur d’une origine neurologique et/ou psychogène). Mais il existe des faux négatifs (stress) et des faux positifs (causes endocriniennes et neurologiques).

IV Étiologie

Les causes sont résumées dans le tableau 1.

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Tableau 1.

Étiologie des dysfonctions érectiles. (Source : CEEDMM, 2021.)

Causes vasculaires	– Cardiopathie ischémique, artérite des membres inférieurs – Facteurs de risque : HTA (+++), dyslipidémie, tabac, obésité, sédentarité
Causes endocriniennes	– Diabète – Hypogonadisme – Hyperprolactinémie – Hyper- ou hypothyroïdie – Insuffisance surrénale lente
Causes génito-pelviennes	– Hyperplasie bénigne de prostate – Fibrose des corps caverneux (maladie de La Peyronie) – Chirurgie pelvienne (prostatectomie +++) – Irradiation pelvienne
Causes traumatiques	– Traumatisme crânien, médullaire (+++) – Traumatisme pénien – Fracture du bassin
Causes neuropsychiatriques	– Affections dégénératives, inflammatoires, tumeurs du système nerveux central, ischémie cérébrale, atteinte des cordons de la moelle – Neuropathie autonome – Anxiété, dépression, psychose…
Maladies chroniques	– Insuffisance rénale – Insuffisance cardiaque – Cancer – Maladies inflammatoires chroniques
Causes iatrogènes	– Antihypertenseurs (+++) (bêtabloquants, diurétiques thiazidiques, spironolactone, méthyldopa, clonidine) – Hypolipidémiants (fibrates) – Psychotropes (benzodiazépines, antipsychotiques, inhibiteurs de la recapture de sérotonine) – Opiacés, héroïne, cocaïne, alcool – Hormones (antiandrogènes, stéroïdes anabolisants, kétoconazole)
Facteurs de risque non médicaux	– Âge (+++) – Environnement (stress) – Facteurs socio-économiques
Causes psychogènes

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V Prise en charge thérapeutique d’un trouble de l’érection

Le traitement étiologique d’un trouble de l’érection n’est possible que dans un nombre réduit de cas. Il s’agit essentiellement :

• des troubles psychogènes purs (psychothérapie individuelle ou de couple, psychotropes) ;
• d’une étiologie chirurgicalement curable (pathologie artérielle traumatique) ;
• d’une cause endocrinienne.

Le plus souvent, le trouble de l’érection résulte de facteurs multiples et associés, justifiant leur prise en charge spécifique et préalable à toute introduction thérapeutique (modification d’un traitement antihypertenseur, optimisation glycémique, arrêt du tabac, prise en charge psycho-sexologique, etc.).

Nous aborderons ici la prise en charge d’un trouble endocrinien à l’origine d’un trouble de l’érection et les traitements pharmacologiques.

A Prise en charge d’un trouble endocrinien

Un hypogonadisme biologiquement prouvé (baisse de la libido associée au trouble de l’érection et à une testostéronémie basse < 3 ng/ml) sera substitué par des androgènes administrés par voie intramusculaire ou transdermique.

Le niveau de preuve de l’efficacité d’un traitement androgénique pour un trouble de l’érection isolé sans hypogonadisme avéré reste faible. Le traitement androgénique est contre-indiqué en cas de nodule prostatique palpable, de PSA > 3 ng/ml ou de signes compressifs urologiques, et sa mise en place nécessitera une surveillance clinique régulière du volume prostatique et des PSA. Une surveillance du bilan hépatique et de l’hématocrite devra aussi être réalisée.

L’hypogonadisme secondaire à une hyperprolactinémie sera corrigé le plus souvent grâce au traitement par agoniste dopaminergique (bromocriptine, quinagolide, cabergoline).

B Traitements pharmacologiques d’un trouble de l’érection

Le traitement pharmacologique de première intention sera le traitement oral par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5).  Ces molécules bloquent la dégradation enzymatique du GMPc dans les corps caverneux et induisent une relaxation des fibres musculaires lisses et une vasodilatation pénienne. Elles ont prouvé leur efficacité dans l’amélioration des troubles de l’érection chez le non-diabétique comme chez le diabétique à la condition d’une nécessaire stimulation sexuelle préalable. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 2.

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Les études cliniques n’ont pas montré d’aggravation d’une coronaropathie par les IPDE5, mais l’usage d’un dérivé nitré par un patient porteur d’un trouble de l’érection contre-indique formellement les IPDE5 (risque d’hypotension artérielle majeure).

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Tableau 2.

Traitements spécifiques d’un trouble de l’érection. (Source : CEEDMM, 2021.)

Traitements	Molécules ou dispositifs	Place	Voie d’administration	Efficacité	Effets indésirables	Remarques
Inhibiteurs des phospho-diestérases de type 5	Sildénafil Tadalafil Vardénafil Avanafil	1re int	Orale	60–70 %	Céphalées, flushes, dyspepsie, myalgies	Contre-indication : association aux dérivés nitrés (hypotension artérielle majeure !)
Drogues vasoactives	Alprostadil Prostaglandines E1	2e int	Intracaverneuse ; Intra-uréthrale (Vitaros crème)	80–90 % 50–60 %	Douleur pénienne, priapisme	Contre-indication si hypocoagulabilité Pas d’association aux IPDE5 en raison du risque majoré de priapisme
Agoniste dopaminergique	Apomorphine	1re int	Sublinguale	40–50 %	Nausées, somnolence	Pas de contre-indication
Antagoniste α2-adrénergique	Yohimbine	1re int	Orale	40 % = placebo	HTA	Faible efficacité
Érecteur à dépression (vacuum)	Pompe à vide mécanique avec anneau pénien	2e int	Locale	70 %	Traumatisme pénien	Peu coûteux
Prothèse pénienne	Rigide ou expansible	3e int	Locale	70–90 %	Infection

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En cas d’intolérance ou de contre-indication aux IPDE5, d’autres molécules orales pourront être utilisées, telles que l’apomorphine ou la yohimbine (tableau 2). L’ensemble de ces traitements pharmacologiques oraux connaît malheureusement un taux d’abandon important, notamment en raison de leur non-remboursement. L’administration de prostaglandines par voie intra-urétrale ou intracaverneuse peut être envisagée.

Le dispositif vacuum est une alternative intéressante en seconde intention, peu coûteuse et efficace, mais sa diffusion se heurte aux résistances psychologiques du patient ou de sa partenaire.

Les drogues vasoactives, administrées par voie intracaverneuse, seront utilisées en seconde intention après échec des traitements oraux. Elles fournissent un taux de succès élevé mais s’accompagnent d’effets indésirables parfois handicapants (cf.tableau 2) et d’un taux d’abandon pouvant atteindre 68 % dans les 3 mois après leur introduction. Elles sont remboursées par les caisses dans certaines circonstances précises.

Les prothèses péniennes posées chirurgicalement constituent une solution de dernière intention lorsque toutes les autres thérapeutiques ont échoué. Il s’agit de prothèses soit rigides, soit expansibles. Elles apportent l’indice de satisfaction le plus élevé parmi les traitements du trouble de l’érection et une solution définitive au trouble de l’érection. Elles peuvent engendrer des complications aiguës ou chroniques, de type infectieux ou par défaillance mécanique.

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Points-clés

• Les troubles de l’érection s’associent souvent à des facteurs de risque multiples et intriqués, tels que l’âge, les comorbidités (affections cardiovasculaires, diabète, HTA, dyslipidémies), les états anxiodépressifs, le tabac et l’alcool.
• L’anamnèse du trouble de l’érection, l’interrogatoire précisant l’histoire médicale, sexuelle, psychologique et relationnelle du patient ainsi qu’un examen clinique soigneux permettront d’évaluer la sévérité du trouble de l’érection et d’orienter la thérapeutique en fonction d’une cause psychogène, vasculaire, neurologique ou endocrinienne du trouble de l’érection.
• Le bilan initial évaluera les paramètres métaboliques et hormonaux, le bilan secondaire la composante psycho-sexologique individuelle et de couple, le risque cardiovasculaire et les capacités érectiles par une injection intracaverneuse.
• Le diabète et l’hypogonadisme constituent les principales causes endocriniennes d’un trouble de l’érection et doivent être recherchés systématiquement après 50 ans.
• Le traitement pharmacologique de première ligne utilise les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 par voie orale et, en cas d’échec, les drogues vasoactives par voie intracaverneuse.

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© CEEDMM – Août 2022.