Contrat d’accès aux soins & Avenant N°8

Le contrat d’accès aux soins (CAS), une opportunité à saisir ! La date limite d’adhésion est reportée à au moins fin septembre 2013

Prévu dans l’avenant n°8 à la Convention Médicale, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) peut représenter une opportunité à saisir pour beaucoup d’Endocrinologues-Diabétologues. Il est ainsi recommandé à chacun de faire ses calculs avec les informations suivantes. Les médecins du secteur 2, tout comme les anciens chefs de clinique du secteur 1, peuvent adhérer au nouveau contrat d’accès aux soins. Certains médecins du secteur 1 peuvent également faire valoir ce droit, sous réserve de certains titres.

Tout savoir sur le Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

Lire le communiqué du Sedmen sur le CAS

Le dossier « Contrat d’Accès aux Soins CAS » sur le site de la CNAM ameli.fr/

Sur le site ameli.fr en allant sur votre espace pro , la CNAM vous fournit et vous calcule votre fiche tarifaire sur laquelle sont calculés, tout particulièrement pour les praticiens actuellement en secteur 2, le taux de dépassement constaté puis celui recalculéet sur la base des tarifs remboursables et des majorations d’actes applicables comme en secteur 1 en cas d’adhésion au CAS, enfin la part d’actes réalisés au tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement (en pourcentage d’honoraires) constaté sur l’ensemble de l’activité facturée à l’assurance maladie obligatoire sur l’année 2012 (activité tous régimes).

Contrat d’accès aux soins: une fiche explicative de la CSMF

Module excel de calcul de simulation des bénéfices du CAS sur les remboursements de charges en fonction de votre patientèle et de vos pratiques tarifaires: une calculette très utile élaborée par le SNOF (Syndicat des Ophtalmologues)

Avenant 8: le contexte

L’ engagement n° 20 de la campagne électorale du président de la République François Hollande était : « Je sécuriserai l’accès aux soins de tous les Français en encadrant les dépassements d’honoraires, en favorisant une baisse du prix des médicaments et en supprimant le droit d’entrée dans le dispositif de l’aide médicale d’État ».
Le gouvernement s’est donc employé à concrétiser cette promesse et a rapidement imposé une négociation dont il a lui-même fixé le cadre et qui devait prendre fin impérativement le 17 octobre 2012 avec, en cas d’échec, la volonté d’encadrer le secteur 2 par la loi, via le budget de la sécurité sociale pour 2013 complété par une loi spécifique. Cette négociation s’est donc déroulée dans le cadre conventionnel avec l’UNCAM, l’UNOCAM, les syndicats signataires de la convention (CSMF, SML, MG France, FMF), Le Bloc, syndicat non signataire et les organisations de jeunes médecins.
Le texte intégral de l’avenant 8 (fichier > 3.5 Mo)

Avenant 8: la signature

L’Avenant N°8 de la Convention Médicale sur les dépassements d’honoraires et la revalorisation du tarif opposable a été signé, après d’âpres négociations et sous la pression intense du gouvernement et de la Ministre de la Santé Marisol Touraine, le jeudi 27 octobre 2012, entre trois syndicats de médecins libéraux (CSMF, SML et MG France), les organismes complémentaires (UNOCAM) et la Caisse d’Assurance Maladie.
Le syndicat à forte connotation chirurgicale, le BLOC, qui estime que « définir une pratique tarifaire excessive menace l’exercice libéral de la chirurgie » n’a pas signé de même que la FMF dont l’AG de décembre 2012 a rejeté le texte de l’avenant 8.

Cet accord s’articule autour de 4 axes répondant à l’objectif souhaité par le gouvernement «d’ améliorer l’accès aux soins des patients en limitant les dépassements d’honoraires» :
– la mise en place d’une procédure de sanctions conventionnelles des pratiques tarifaires excessives,
– la création d’un contrat d’accès aux soins pour les praticiens à honoraires libres,
– l’extension du périmètre des tarifs opposables aux assurés disposant de revenus modestes,
– une diversification de la rémunération des médecins de secteur 1 assortie d’une meilleure valorisation de l’activité clinique et de certains actes techniques actuellement sous-cotés.

Lire le texte de l’avenant N°8 de la convention médicale

Quelles conséquences ?

L’impact des mesures de cet avenant concerne avant tout les médecins, en secteur 1 comme en secteur 2.

Dépassements abusifs

L’avenant prévoit de sanctionner les dépassements excessifs qui excéderaient 150 % du tarif Sécu (cf. infra). Mais ce seuil n’est plus qu’un simple « repère » dans le texte final, parmi de multiples autres critères. Par ailleurs, ce plafond pourra être différencié « à titre dérogatoire », pour « certaines zones géographiques limitées ».

L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectuera au regard de différents critères (cf. aussi infra):
– le taux de dépassement lui-même
– l’évolution annuelle de ce taux
– la fréquence des actes avec dépassements
– la variabilité des honoraires pratiqués ainsi que le dépassement moyen annuel par patient
D’autres paramètres seront pris en compte : la spécialité du praticien, son niveau d’expertise et de compétence et enfin le lieu d’implantation de son cabinet. La distinction géographique ouvre vraisemblablement une brèche pour les plus grandes villes de l’Hexagone, dont Paris.

Autrement dit :

– Le suivi des « dépassements abusifs » sera traité de façon équitable, la référence aux titres et travaux ayant disparu (les hospitalo-universitaires et les libéraux seront bien logés à la même enseigne). Les modalités de ce suivi seront bien définies par la CPN composée paritairement par les caisses et les syndicats médicaux signataires.
– Le caractère « excessif » sera apprécié non pas acte par acte mais au regard de la pratique globale du médecin, en tenant compte, notamment, de la fréquence des actes par patient, du lieu d’implantation du cabinet et de la spécialité. « Les commissions régionales auront à leur disposition un ensemble de critères de sélection au sein desquels le taux de dépassement de 150 % du tarif opposable pourra servir de repère. Ce taux pourra faire l’objet d’adaptations dans certaines zones géographiques limitées », ce qui sera évidemment le cas pour Paris et certaines grandes villes.
– En clair, le taux de 150% (soit 2 fois et demi le tarif opposable) n’est qu’un indicateur parmi d’autres. Il n’est pas un plafond. Il n’est mentionné que dans le préambule à titre d’affichage, et n’est pas repris à l’article 3 des critères retenus pour caractériser une pratique tarifaire abusive. Les commissions paritaires régionales ont donc toute la plus grande souplesse et toute latitude pour décider s’il y a « dépassement abusif » ou non, en particulier en tenant compte des spécificités locales (cf infra).

Les sanctions

Les praticiens qui factureraient des dépassements abusifs seraient passibles de sanctions. Les médecins concernés seront avertis et disposeront d’un délai de deux mois pour corriger leurs pratiques. Si ce n’est pas le cas, les contrevenants s’exposeront à des sanctions :
– suspension de la prise en charge des avantages sociaux.
– suspension du droit permanent à dépassement.
– mise hors convention.
Les médecins disposeront de plusieurs recours durant la procédure.

Contrat d’accès aux soins

L’objectif du-dit contrat est d’améliorer l’accès aux soins pour les patients.

– Durée du contrat: 3 ans. Les médecins peuvent résilier le contrat à la date anniversaire de la signature.
– A qui s’adresse-t-il : aux praticiens de secteur 2 mais aussi, fait nouveau, aux anciens chefs de clinique bloqués en secteur 1.
– Les obligations :
       – les médecins doivent limiter leur taux de dépassement à 100% des tarifs Sécu.
       – Ils s’engagent à geler leur pratique tarifaire (tarifs pratiqués pour les principaux actes, part des actes en tarifs opposables, taux de dépassement) pendant les 3 années du contrat. En pratique, le taux de dépassement devra diminuer en réalité au fur et à mesure de la hausse parallèle des tarifs opposables.
       – Pour les médecins aujourd’hui en secteur 2, qui choisiront le contrat d’accès aux soins, ils devront respecter au minimum le pourcentage de leur activité en tarif opposable qu’ils effectuaient jusqu’à présent. Les honoraires, même en secteur 2, seront remboursés sur la base de ceux du secteur 1: autrement dit, la CS sera remboursée sur la base de 28 euros, ce qui permet d’une part d’améliorer le remboursement de nos patients, d’autre part de réduire mathématiquement le niveau moyen des dépassements. Ce contrat élargit également le champ des tarifs opposables que le praticien s’engage à respecter à tous les patients « modestes » (situations d’urgence, patients en CMU-C, mais aussi les 876 000 personnes qui ont demandé une attestation pour bénéficier de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé).
       – Pour les nouveaux installés et les anciens chefs en secteur 1, la part d’activité en tarif opposable (TO) est fixée à 30% et les compléments d’honoraires sont conformes pour leur spécialité à la moyenne régionale constatée ou nationale pour les spécialités à faible effectif (anapaths, néphrologues, médecins internistes et gériatrie).
       – Pour les 30% de patients pris en TO, les médecins bénéficient des même avantages que ceux du secteur 1 à savoir un meilleur taux de prise en charge des charges sociales du médecin, une CS à 23 (hors parcours de soins), une CS coordonnée à 28 (CS + MPC + MCS) ou un C2 renouvelable tous les 4 mois (au lieu de 6 précédemment). Pour les 70% maximum de patients avec compléments d’honoraires, les actes seront soumis aux charges du secteur 2 et leur valeur sera celle appliquée par le praticien jusqu’à aujourd’hui sans dépasser 100% du TO et sans effet d’aubaine, c’est à dire sans augmentation du dépassement par rapport à la pratique actuelle (référence 2012) du médecin aujourd’hui en secteur 2. Pour ces actes avec dépassement, la CS peut être associée à la MCS et MPC, puisque la base de remboursement sera la même en secteur 1 et 2.
– Les avantages du contrat:
       – pour les médecins ayant signé le contrat, en contrepartie de la réduction à 70% de la part d’activité avec compléments d’honoraires et de la limitation de ces derniers à 100% du TO, l’alignement des cotations et du remboursement sur celles du secteur 1 (patients mieux remboursés), le financement des cotisations sociales sur la part d’activité réalisée à tarif opposable (sans dépassement) par l’assurance maladie.
       – pour les patients, le remboursement par les complémentaires santé de tout ou partie des compléments honoraires.
– Les critères du choix: totalement individuels évidemment, mais un simple repère: pourraient être « éligibles » ou « interessé(e)s, celles et ceux d’entre nous dont l’acte moyen avec dépassement se situe actuellement à 46 euros ou en dessous, sauf si l’on tient compte des MCE soit 33 x 2 euros (100% du TO) et des C2 à 92 euros (100% du TO) … Pour prendre une décision éclairée, quelques infos et outils ci dessous. Il est par ailleurs indispensable de vous tourner vers votre CPAM et solliciter une rencontre avec le(la) DAM (Délégué(e) à l’Assurance Maladie).

Le dossier « Contrat d’Accès aux Soins CAS » sur le site de la CNAM ameli.fr/

Contrat d’accès aux soins: une fiche explicative de la CSMF

Revalorisations du secteur I

– Hausse des tarifs de certains actes techniques : la réévaluation de la nomenclature technique (CCAM technique) s’étalera sur 3 ans. Un plan d’économies de 200 millions d’euros sur trois ans sur l’imagerie médicale (radiologie, IRM, échographies non obstétricales…) doit permettre de financer les tarifs d’une douzaine d’autres spécialités. La convergence vers les tarifs cibles de la CCAM se réalisera en trois étapes au 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015.
– Un forfait médecin traitant. Ce forfait médecin a vocation à être généralisé à tous les patients (hors ALD) pour rémunérer la prévention, le suivi et le volet médical de synthèse, compte tenu de l’engagement financier de l’UNOCAM. Ce suivi fera l’objet d’un forfait annuel spécifique (RMA) par patient de 5 euros, à compter du 1er juillet 2013. Autre nouveauté : l’ouverture de nouvelles négociations d’ici le 1er avril 2013 afin de « généraliser progressivement les forfaits et prévoir leur valorisation » selon un calendrier à définir.
– Consultations lourdes et complexes. Mise en place d’une rémunération forfaitaire (MPA) de 5 euros par consultation versée directement aux médecins de secteur 1 et de secteur 2 adhérant au contrat pour la prise en charge des patients de plus de 85 ans à partir du 1er juillet 2013 et pour les patients de 80 ans à partir du 1er juillet 2014. Plusieurs consultations approfondies (longues et complexes) de parcours ont été définies, valorisées à hauteur de 2C. Elles feront l’objet de majorations à compter du 1er juillet 2013, pour le suivi des insuffisants cardiaques et les sorties d’hospitalisation.
– Bonus pour les pédiatres. Une revalorisation de 5 euros des pédiatres des secteurs 1 et 2 contractants est programmée pour la prise en charge des nouveaux-nés grands prématurés (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints de maladie congénitale grave.
– Les médecins ont obtenu que le délai de consultation entre deux avis ponctuels de consultant (C2) soit ramené de 6 à 4 mois.

Que signifie le repère à 150 % de dépassements ?

à quoi correspond le repère de 150 % de dépassements ?

Vous trouverez ci-dessous le tableau illustrant celui-ci : (Source : UMESPE)

Acte	Tarif Sécurité Sociale (en euros)	Dépassement de 150 % (en euros)	Total honoraires avec un taux de dépassement de 150% (en euros)
CS	23,00	34,50	57,50
C2	46,00	69,00	115,00
C3	69,00	103,50	172,50
CS+MCE	33.00	49.50	82.50

quelles sont les conditions dans lesquelles l’exercice du praticien sera évalué ?

Au risque de se répéter, voici le rappel exact de l’article qui sera la seule base juridique des commissions paritaires où, bien sûr, les syndicats médicaux défendront toujours des confrères qui seraient inquiétés en dehors des critères précis de cet article.

Les seuls critères d’évaluation correspondent à l’Article 75 de la Convention nationale : « l’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectue en regard de tout ou partie des critères suivants :
· le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurances sociales au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement),
· la croissance annuelle du rapport ci-dessus,
· la fréquence des actes avec dépassement et la variabilité des honoraires pratiqués,
· le tarif moyen annuel du patient,
· l’appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du volume global de l’activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d’implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d’expertise et de compétence ».

On le constate, ces critères ne concernent pas la quasi-totalité des médecins libéraux du secteur 2 qui a été préservé à travers la signature de l’avenant n° 8.

Nombreuses explications et analyse sur le site de la CSMF FAQ avenant 8 – site CSMF

Commentaires et analyse du SML

Commentaires et analyse de la FMF

Le calendrier

Après la signature officielle de l’avenant n°8, il va s’écouler plusieurs mois avant que les mesures prévues par cet accord ne s’appliquent. Le ministère de la Santé a communiqué les échéances à venir.

Décembre 2012
– AG de la FMF le 2 décembre 2012, qui doit se prononcer sur l’approbation ou non du texte déjà signé
– Publication de l’avenant conventionnel.
– Concertation en Commission Paritaire Nationalepour définir les critères de sélection des médecins ayant une activité tarifaire excessive.
– Information générale des médecins sur les nouvelles règles tarifaires.
– Tous les assurés éligibles à l’ACS ont la garantie de bénéficier de tarifs opposables, sans dépassement. L’Assurance-maladie communiquera aux médecins l’information nécessaire sur leurs patients éligibles à l’ACS. Les praticiens pourront en consulter la liste sur leur portail Espace pro.

Début 2013
– Mise en place de l’Observatoire sur les pratiques tarifaires des médecins. Ce dispositif aura pour mission d’évaluer l’impact du contrat d’accès aux soins et de mesurer l’évolution des tarifs pratiqués par les médecins.

Avant fin mars 2013
– Les procédures de sanctions peuvent être enclenchées après la période d’observation de deux mois au cours de laquelle les pratiques tarifaires des médecins sont examinées.

1er juillet 2013
– Entrée en vigueur du contrat d’accès aux soins. Elle est conditionnée à un seuil de souscription des médecins fixé à un tiers des praticiens éligibles. Le ministère prévoit de faire un premier bilan sur les demandes le 30 juin 2013.
– Mise en place d’une rémunération forfaitaire de 5 eurospar consultation pour la prise en charge des personnes âgées de plus de 85 ans. Le versement se fait sur un rythme trimestriel.
– Création d’un forfait médecin traitant pour les patients hors ALD. Il s’agit d’une rémunération forfaitaire annuelle de 5 euros par patient versée directement aux praticiens, sans incidence sur les tarifs de consultation.
– Mise en place de consultations longues pour les médecins traitants, cotées 2C, pour le suivi d’un patient à forte comorbidité en sortie d’hospitalisation et le suivi des insuffisants cardiaques.
– Majoration de 5 euros sur les consultations à tarifs opposables et les consultations d’expertises de spécialistes pour le suivi de certains jeunes patients (nouveaux-nés grands prématurés et enfants atteint de maladie congénitale grave).
– Revalorisation de certains actes techniques (CCAM technique). Elle va se faire en trois étapes. Le premiers tiers de cette réévaluation interviendra dès le 1er juillet 2013.

1er mars 2014
– Revalorisation de certains actes techniques (CCAM technique). Second tiers.

1er juillet 2014
– Mise en place d’une rémunération forfaitaire de 5 euros par consultation pour la prise en charge des personnes âgées de plus de 80 ans. Le versement se fait sur un rythme trimestriel.

1er janvier 2015
– Revalorisation de certains actes techniques (CCAM technique). Troisième et dernier tiers.

Le texte intégral de l’avenant 8 (fichier > 3.5 Mo)