Consensus SFE-AFCE-SFMN 2022 sur la prise en charge des nodules thyroïdiens
Cette année le consensus annuel de la SFE porte sur la prise en charge des nodules thyroïdiens, pathologie très fréquente représentant une part importante de l’activité des endocrinologues. Dans plus de 90% des cas, les nodules sont euthyroïdiens, bénins et non évolutifs ne justifiant pas de prise en charge spécifique. L’objectif du clinicien est de détecter les nodules à risque de malignité, les nodules toxiques responsables d’hyperthyroïdie ou compressifs et de savoir les prendre en charge de façon adaptée pour éviter les surdiagnostics et les traitements inutiles grâce à une bonne appréciation de la balance bénéfice-risque.
Après une réunion présentielle le 15 octobre 2021 au congrès du Havre, des réunions virtuelles impliquant l’ensemble des experts participant aux groupes de travail ont été organisées le 27 janvier, puis les 1er et 8 avril 2022. Une dernière réunion virtuelle programmée le 20 mai a permis une synthèse générale des textes et recommandations.
Une réunion finale des coordinateurs s’est tenue au mois de juillet pour finaliser les textes après intégration des commentaires des relecteurs. Nous souhaiterions maintenant recueillir vos remarques et suggestions avant la présentation des recommandations définitives au congrès de la SFE à Nantes et publication dans les Annales d’Endocrinologie.
La soumission de remarque à propos des nouvelles recommandations est actuellement terminée.
Rendez vous au congrès de la SFE à Nantes du 12 au 15 octobre pour la présentation de ces recommandations.
Pourquoi ce choix ?
Depuis les dernières recommandations produites par la SFE en 2011, de très gros progrès ont été faits pour l’exploration, le diagnostic préopératoire et le traitement des nodules thyroïdiens (1). Certaines de ces évolutions ont été prises en compte dans les recommandations ATA de 2015 qui datent cependant de 7 ans et n’intègrent pas les avancées les plus récentes (2). La stratégie actuelle repose sur une approche personnalisée adaptée au patient et prenant en compte le niveau de risque et la qualité de vie. Elle donne une place prépondérante à l’échographie et à la cytologie avec d’intéressantes perspectives issues de la biologie moléculaire. Elle s’appuie sur de nouveaux outils, notamment de médecine nucléaire dont les indications doivent être précisées. On assiste aussi à une évolution des indications et techniques chirurgicales et à l’émergence de voies alternatives qu’il s’agisse de surveillance active ou de prise en charge thermoablative. Le suivi des formes non opérées ou bénignes est mal codifié et doit intégrer les modifications récentes de la classification OMS avec la description de tumeurs de bas grade, telles que les tumeurs papillaires de forme vésiculaire non invasives et encapsulées (NIFTP) qui ne sont plus considérées comme malignes. La prise en charge des formes de l’enfant, de la femme enceinte demande à être reprécisée.
Ces multiples avancées récentes: impliquent la nécessite d’actualiser les recommandations en intégrant les nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques.
Une prise en charge multidisciplinaire
Le diagnostic et le traitement des nodules thyroïdiens requièrent un parcours de soins adapté impliquant principalement d’étroites collaborations entre endocrinologues, médecins nucléaires et chirurgiens mais faisant intervenir aussi d’autres spécialistes. De ce fait, ce consensus est établi conjointement par 3 sociétés, la Société Française d’Endocrinologie (SFE), l’Association Française de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) et la Société Française de Médecine Nucléaire (SFMN) et fait intervenir au sein des différents groupes de travail des experts d’autres spécialités (anatomo-pathologistes, radiologues, pédiatres, biologistes…).
Ce consensus sous la triple égide SFE-AFCE-SFMN sera présenté le 15 octobre 2022 au Congrès de la SFE à Nantes
La prise en charge des nodules thyroïdiens : un enjeu de santé publique
Comme nous le savons tous, les 30 dernières années ont été marquées par une progression très impressionnante de l’incidence des cancers thyroïdiens dans tous les pays industrialisés et notamment la France sans changement de la mortalité. Le développement de l’imagerie, l’amélioration de l’accès aux soins, les changements de pratique anatomo-pathologique expliquent en grande partie la détection de microcarcinomes papillaires qui représentent en France plus de 50% de l’ensemble des cancers thyroïdiens (3). On parle de surdétection conduisant à des traitements dont l’impact bénéfice-risque est considéré comme défavorable. Il s’agit d’un problème de santé publique source pour le patient de possibles complications et d’une altération de la qualité de vie et pour la communauté de surcouts importants.
Une étude réalisée en France à partir des bases de données de la sécurité sociale (SNIIRAM) a montré un taux élevé de thyroïdectomies, un ratio cancer thyroïdien/nodule bénin, globalement peu favorable et très hétérogène suivant les régions (4). Le respect des recommandations a été associé à une meilleure sélection des patients avec un taux plus élevé de cancers au sein des nodules opérés (4-5).
Les dernières années ont été marquées par la prise en compte de ces données de santé publique et à des recommandations internationales pour limiter la surdétection des microcancers (2). Cette stratégie « déflationniste » conduit aujourd’hui, en France, à une diminution des indications chirurgicales qui commence à se traduire dans les chiffres. A l’inverse, il reste très important de savoir reconnaitre et prendre en charge de façon urgente certains cancers au pronostic sombre qui peuvent se révéler par un nodule. Plusieurs articles ont montré que l’intervention des endocrinologues dans le parcours de soins des patients porteurs d’un nodule thyroïdien permettait d’améliorer le ratio cancer/bénin par le biais d’explorations et d’indications thérapeutiques adaptées pouvant être, aussi, une source d’économies de santé (5). Il faut rappeler aussi que, plus que jamais, aujourd’hui, le patient doit rester au cœur de la prise en charge ce qui passe par une information adaptée et son implication dans la décision thérapeutique.
Le consensus doit participer à promouvoir cette stratégie de pertinence de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des nodules thyroïdiens, dans le respect du droit des patients et dans le cadre d’un parcours de soins adapté.
Méthodologie
Le consensus couvre l’ensemble des étapes de la prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un nodule thyroïdien, y compris le suivi. Il intègre de nouveaux items par rapport au consensus de 2011, notamment l’apport de la biologie moléculaire pour le diagnostic préopératoire, la place de la thermoablation et de la surveillance active, les nouvelles voies d’abord chirurgicales, le suivi des tumeurs de bas grade (NIFTP). L’objectif de fournir au praticien un document intégrant les progrès récents et répondant aux questions pratiques que se posent les praticiens. Pour cela, il implique plus de 60 experts de différentes spécialités répartis au sein de 10 groupes de travail animés par un coordonnateur et intégrant des représentants des 3 sociétés promotrices du consensus.
Chaque groupe a pour mission de produire une actualité bibliographique des principaux articles indexés PUBMED, publiés depuis 2010 (date du dernier consensus français) et de produire des recommandations dont la cotation dépend du niveau de preuves allant de ++++ pour les recommandations basées sur des preuves de très grande qualité (études prospectives randomisées) à des avis d’experts en l’absence de données de la littérature. Les recommandations sont gradées : A : recommandation forte (recommandation) de faire ou de ne pas faire ; B : recommandation faible (suggestion) de faire ou de ne pas faire ; C : neutre (ne se prononce ni pour ni contre).
Références :
- Wemeau et al, Annales d’Endocrinologie 2011
- Haugen et al, Thyroid 2016
- Colonna et al, Annales d’endocrinologie, 2021
- Mathonnet et al, BMJ 2017
- Castellnou et al, J Clin Med 2020