Les traitements pharmacologiques, concurrents de poids à la chirurgie de l’obésité ?
Héléna MOSBAH, Poitiers
D’après la communication SY-003 de Emmanuel Disse
Les traitements pharmacologiques de l’obésité d’aujourd’hui et de demain
Avec le développement dynamique de la pharmacothérapie de l’obésité, la prise en charge de l’obésité sévère ne peut désormais plus se résumer aux modifications du mode de vie et à la chirurgie bariatrique. La croissance exponentielle de ces médicaments est liée à une meilleure connaissance des systèmes de régulation de la prise alimentaire, notamment les voies hypothalamiques et les entérohormones.
En France, nous disposons actuellement de médicaments qui sont approuvés dans le traitement de l’obésité. Les recommandations récentes de la Haute Autorité de Santé les positionnent chez les patients présentant une obésité sévère (IMC > 35 kg/m2 avec comorbidités).
La setmélanotide est un agoniste du MC4R, récepteur hypothalamique central dans la régulation de la prise alimentaire. Cette molécule dispose d’un accès précoce, à partir de l’âge de 6 ans, dans trois indications : 1/les obésités monogéniques par déficit biallélique en POMC, LEPR et PCSK1 2/le syndrome de Bardet-Biedl, ciliopathie à l’origine notamment d’une obésité sévère et précoce 3/les obésités hypothalamiques lésionnelles.
Les agonistes du récepteur au GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1), initialement développés dans le diabète de type 2, puis à des doses plus élevées dans l’obésité, entraînent des pertes de poids moyennes comprises entre 10 et 15%, à 1 an de traitement. Les effets secondaires sont avant tout digestifs. Un accès précoce a été délivré de Juillet 2022 à Septembre 2023 pour le sémaglutide 2,4 mg. Il a permis de traiter environ 8 000 patients en France. Il est important de noter qu’à l’arrêt de ces traitements, les patients reprennent du poids. Il s’agit ainsi d’une prise en charge thérapeutique sur le long terme.
D’autres molécules sont en cours de développement, dans des essais de phase 2 ou 3, avec des pertes de poids impressionnantes, allant jusque 20%, du fait de la combinaison d’agonistes de récepteurs aux incrétines, avec un profil de tolérance favorable. Des triples agonistes, en cours de développement, entraînent des pertes de poids équivalentes à celles obtenues après chirurgie bariatrique.
Il existe cependant une variabilité de réponse individuelle. Il convient donc d’arrêter ces thérapeutiques si la perte de poids à 3 mois est inférieure à 5%. En effet, la réponse précoce semble conditionner la réponse à plus long terme.
On assiste donc à un changement de paradigme dans le traitement de l’obésité. Il est essentiel de mieux comprendre les facteurs prédictifs de réponse à ces traitements, afin de proposer une prise en charge individualisée et optimisée.
Figure : Perte de poids avec les médicaments de l’obésité de seconde génération. Tiré de A revolution in obesity treatment, Nature Medicine, Ildiko Lingvay & Shubham Agarwal, Sept 2023