Tumeurs neuroendocrines à l’heure de la médecine nucléaire : fini de se cacher !

Nicolas SAHAKIAN, Marseille

D’après la communication SY-006 de Charlotte Lussey Lepoutre (La Pitié Salpêtrière, Paris),  Quelle imagerie fonctionnelle pour quelle TNE ?

Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont des tumeurs relativement rares et pouvant s’intégrer dans des syndromes de prédisposition héréditaires que sont les Néoplasies Endocriniennes Multiples (NEM). De par l’expression de transporteurs ou de récepteurs membranaires spécifiques, l’imagerie métabolique joue un rôle central dans la détection des TNE, et tout particulièrement la Tomographie par Émission de Positions couplée à la tomodensitométrie (TEP – TDM).

Les TNE duodénopancréatiques expriment fortement les récepteurs à la somatostatine de type 2 (SSTR2), l’imagerie de choix étant par conséquent une imagerie métabolique couplée aux analogues de la somatostatine marquée. Présentant une meilleure résolution spatiale et une amélioration du rapport signal sur bruit comparativement à la scintigraphie SPECT, la TEP – TDM au ⁶⁸Ga-DOTATOC a constitué une franche avancée dans la détection des TNE et de leurs localisations secondaires. Alors qu’on a longtemps pensé que l’utilisation concomitante d’analogues froids de la somatostatine (traitement de référence des TNE) limitait les résultats de l’imagerie métabolique, des études préliminaires présentent des résultats opposés avec une amélioration du contraste lésion sur bruit de fond et notamment une meilleure visualisation des lésions hépatiques. La TEP – TDM au ¹⁸F-FDG garde une place dans l’évaluation de l’agressivité des TNE et joue alors un rôle théranostique, les TNE de haut grade métabolique ayant une faible survie sans progression et une réponse au traitement par Radiothérapie Interne Vectorisée diminuées. Dans la NEM1, les TNE duodénopancréatiques sont fréquentes et souvent multiples. Bien que non recommandé dans le dépistage lésionnel initial des patients NEM1, une étude récente a montré que la TEP – TDM au ⁶⁸Ga-DOTATOC permet de modifier la prise en charge pour environ la moitié des patients, et qu’en présence d’un examen initial négatif, aucune lésion n’est observée après 36 mois de suivi. Le diagnostic topographique d’un insulinome est souvent difficile. Bien différencié, l’insulinome présente peu de SSTR mais une riche densité de récepteur au GLP1. Ainsi, l’examen de choix pour la détection d’un insulinome est aujourd’hui la TEP – TDM à l’Exendin-4, devant la TEP – TDM à la ¹⁸F-FDOPA et la TEP – TDM au ⁶⁸Ga-DOTATOC. Toutefois, l’accès à cet examen relevant d’une ATU est encore limité sur le territoire.

Le Carcinome médullaire de la thyroïde est une tumeur volontiers agressive, pour laquelle se pose la question du bilan d’extension. Alors que l’imagerie métabolique ne fait pas partie des recommandations internationales des prises en charge, les recommandations européennes considèrent l’utilisation de la TEP – TDM ¹⁸F-FDOPA si la Calcitonine est supérieure à 150 pg/mL après la chirurgie initiale. La TEP – TDM au ¹⁸F-FDG présente, elle, un rôle dans l’évaluation de l’agressivité tumorale.

Enfin, le choix de l’imagerie métabolique des phéochromocytomes (PHEO) et paragangliomes (PGL) est fortement impactée par la localisation tumorale et le statut génétique sous-jacent. Pour les PGL tête et cou, l’imagerie de choix est la TEP – TDM au ⁶⁸Ga-DOTATOC, alors que la TEP – TDM ¹⁸F-FDOPA montre de meilleurs résultats pour la détection de PHEO.

Figure : Quelle imagerie pour quelle TNE ?