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Situations de départ

• 21 Asthénie.
• 24 Bouffées de chaleur.
• 25 Hypersudation.
• 26 Anomalies de la croissance staturo-pondérale.
• 33 Difficulté à procréer.
• 41 Gynécomastie.
• 63 Troubles sexuels et troubles de l’érection.
• 94 Troubles du cycle menstruel.
• 113 Puberté précoce ou retardée.
• 306 Dépistage et prévention ostéoporose.
• 320 Prévention des maladies cardiovasculaires

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Hiérarchisation des connaissances

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Rang	Rubrique	Intitulé
A	Définition	Définition de la périménopause et de la ménopause
B	Prévalence, épidémiologie	Connaître les caractéristiques épidémiologiques de la ménopause naturelle
B	Diagnostic positif	Savoir définir et diagnostiquer une insuffisance ovarienne prématurée
A	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques positifs et/ou biologiques qui permettent de poser le diagnostic de ménopause
A	Diagnostic positif	Connaître les symptômes du syndrome climatérique
B	Diagnostic positif	Savoir distinguer des bouffées de chaleur typiques et atypiques
A	Diagnostic positif	Connaître les signes d’hypo-estrogénie, d’hyper-estrogénie
B	Éléments physiopathologiques	Connaître les effets de la ménopause à court, moyen et long terme
B	Prise en charge	Connaître les principes du traitement hormonal de la ménopause (THM)
B	Prise en charge	Connaître les examens complémentaires nécessaires avant utilisation d’un THM
B	Prise en charge	Connaître les contre-indications du THM
B	Prise en charge	Connaître la balance bénéfice-risque du THM en cas de ménopause naturelle et en cas d’insuffisance ovarienne prématurée et les alternatives au THM
B	Prise en charge	Savoir informer des mesures éducatives et hygiéno-diététiques de la femme ménopausée
A	Diagnostic positif	Savoir que toute métrorragie chez une femme ménopausée doit être explorée afin d’éliminer un cancer endométrial
A	Définition	Connaître la définition de l’andropause ou du déficit androgénique lié à l’âge
B	Éléments physiopathologiques	Connaître l’évolution de la fonction testiculaire avec l’âge
A	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques positifs et/ou biologiques qui permettent de poser le diagnostic d’andropause
B	Diagnostic positif	Connaître les principaux diagnostics différentiels des déficits androgéniques liés à l’âge
B	Éléments physiopathologiques	Connaître les effets à court, moyen et long terme d’un déficit androgénique lié à l’âge non traité

 

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Andropause, Déficit androgénique lié à l’âge

1. Symptômes conduisant à une consultation médicale
2. Affirmer l’hypogonadisme
3. Différencier un hypogonadisme hypogonadotrope d’une insuffisance testiculaire primitive
4. Diagnostic différentiel
5. Hypogonadismes hypogonadotrophiques acquis à l’âge adulte
6. Conséquences à court, moyen et long terme d’un déficit androgénique lié à l’âge non traité

Le terme « andropause » est couramment utilisé pour désigner la baisse de la testostérone circulante à partir de l’âge de 40 ans chez l’homme. Un autre terme en vogue est celui d’« hypogonadisme » de l’homme âgé ou de déficit androgénique partiel du sujet âgé — connu sous le sigle anglais de PADAM (Partial Androgen Deficiency in Aged Male) ou DALA (déficit androgénique lié à l’âge) en français.

Des études transversales et longitudinales ont en fait montré que chez la majorité des hommes mûrs ou âgés, la baisse de la testostérone circulante est inconstante ou relativement modérée lorsqu’ils sont en bonne santé et non obèses. De plus, pour une tranche d’âge donnée, il existe une importante variabilité des valeurs des concentrations de testostérone chez les hommes normaux (fig. 1). L’obésité et des comorbidités associées, en particulier vasculaires, peuvent entraîner une diminution de la testostérone.

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Fig. 1.

Évolution de la concentration de testostérone totale circulante chez des hommes en fonction l’âge.

(Source : CEEDMM, 2021, adapté de Handelsman, 2015.)

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Le mécanisme de la baisse de la testostérone chez l’homme âgé n’est pas connu avec précision, mais il semble qu’il comprenne à la fois une atteinte de la commande hypophysaire et une altération directe des fonctions testiculaires intervenant dans la sécrétion de testostérone.

Une baisse cliniquement significative de la testostérone totale circulante ne semble concerner qu’une minorité d’hommes (4,1 % dans l’étude EMAS, European Male Aging Study). Mais la prévalence augmente avec l’âge : 0,6 % entre 50 et 59 ans, 3,2 % entre 60 et 69 ans et 5,1 % entre 70 et 79 ans.

Le rôle du médecin est d’identifier les situations où la baisse de la testostérone est cliniquement significative : c’est-à-dire qu’elle altère la qualité de vie de façon spécifique et/ou révèle un hypogonadisme réel. Dans ces cas s’impose toujours une enquête étiologique et les symptômes peuvent être améliorés par une androgénothérapie (fig. 2).

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Fig. 2.

Hypogonadisme.

A. Hypogonadisme typique chez un homme de 57 ans chez qui a été découvert un syndrome de Klinefelter devant son aspect (caryotype 47,XXY). À l’interrogatoire, le patient signalait une libido quasiment inexistante depuis des décennies. Noter l’aspect gynoïde et la gynécomastie. B. À droite, modification de l’aspect du patient après traitement par la testostérone.

(Source : CEEDMM, 2021.)

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I Symptômes conduisant à une consultation médicale

Les symptômes révélant un hypogonadisme chez l’homme sont variables. Certains, par leur spécificité, sont évocateurs, comme la diminution de la libido et de l’activité sexuelle.

D’autres bien qu’orientant vers la recherche d’un hypogonadisme sont moins spécifiques, comme les troubles de l’érection. Ces derniers peuvent en effet survenir très souvent chez des sujets eugonadiques (avec testostérone plasmatique normale) mais avec des comorbidités.

Enfin, des symptômes très peu spécifiques comme le manque d’entrain, la diminution de la force et de l’activité physiques et la dépression ont été associés à l’« andropause », mais leur valeur sémiologique est remise en cause.

 

II Affirmer l’hypogonadisme

Pour démontrer l’existence d’un hypogonadisme, il faut mettre en évidence une baisse significative de la testostérone circulante (fig. 3).

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Fig. 3.

Conduite à tenir devant un homme se plaignant de signes d’hypogonadisme.

HHA : hypogonadisme hypogonadotrophique acquis ; ITP : insuffisance testiculaire primitive.

(Source : CEEDMM, 2021.)

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Les seuils diagnostiques ont été beaucoup discutés dans la littérature médicale au cours de ces trente dernières années. Il existe à l’heure actuelle des consensus des sociétés savantes internationales (endocrinologie, urologie) :

• le diagnostic d’hypogonadisme pourrait être raisonnablement suspecté en dessous d’une testostérone totale de 3,2 ng/ml [11 nmol/l] ;
• pour certains experts, une valeur inférieure à 2,3 ng/ml [8 nmol/l] serait associée de façon significative à des signes cliniques évoquant un déficit en testostérone et aurait une très bonne spécificité.

Le dosage de la testostérone totale est suffisant dans la plupart des cas, le dosage de testostérone biodisponible ne devant pas être réalisé. En cas de doute dans l’interprétation du dosage (en particulier en situation d’obésité), le dosage de la SHBG avec calcul de la fraction libre de testostérone peut s’avérer utile.

 

III Différencier un hypogonadisme hypogonadotrope d’une insuffisance testiculaire primitive

Une fois que le diagnostic positif d’hypogonadisme réel est établi, la deuxième étape est d’en déterminer le cadre étiologique, c’est-à-dire de préciser s’il s’agit d’une atteinte testiculaire primitive ou d’un déficit hypophysaire en gonadotrophines.

Cette étape fait appel à la mesure des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH :

• en présence d’une baisse de la testostérone totale, lorsque la concentration de ces deux hormones hypophysairesest élevée, il s’agit d’une insuffisance testiculaire primitive, ou hypogonadisme hypergonadotrope (le plus souvent avec une FSH > LH) ;
• si la testostérone totale est basse et si LH et/ou FSH sont dans les valeurs normales (inappropriées) ou basses, on est en face d’un hypogonadisme hypogonadotrope (central).

Dans cette dernière éventualité, il est obligatoire d’évaluer l’ensemble des fonctions antéhypophysaires pour ne pas méconnaître une insuffisance hypophysaire et tout particulièrement une insuffisance corticotrope par déficit en ACTH qui pourrait exposer le patient à une décompensation aiguë (cf. Item 245 – Insuffisance surrénale). Une autre priorité est de dépister une hyperprolactinémie (cf. Item 244 – Adénome hypophysaire). Dans ce contexte, une imagerie par IRM de la région hypothalamo-hypophysaire doit être réalisée pour dépister un processus expansif de la région hypothalamo-hypophysaire (+++).

 

IV Diagnostic différentiel

Devant un profil hormonal d’insuffisance testiculaire primitive, il faudra, à l’aide de l’interrogatoire et de l’examen clinique, rechercher des arguments en faveur des étiologies indiquées dans le tableau 1. Des antécédents de traumatisme de la région scrotale seront recherchés ainsi que des traitements gonadotoxiques (chimiothérapie ± radiothérapie) ou des infections. La palpation du volume testiculaire sera systématique à la recherche d’une hypotrophie. Lorsque le volume testiculaire est très diminué (< 4 ml), il est utile de demander un caryotype pour dépister une maladie chromosomique ayant pu passer inaperçue (cf. fig. 2).

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Tableau 1.

Étiologie des insuffisances testiculaires primitives pouvant être découvertes à l’âge adulte. (Source : CEEDMM, 2021.)

Causes lésionnelles	Toxiques et traumatiques (les plus fréquentes) : • chimiothérapie anticancéreuse (+++) (chez l’enfant ou l’adulte) • radiations ionisantes (+++) (chez l’enfant ou l’adulte) • alcoolisme chronique (+++) • perturbateurs endocriniens • traumatisme testiculaire bilatéral Castration chirurgicale bilatérale Torsion testiculaire bilatérale Orchites ourliennes Autres : gonococcie, sarcoïdose, polyendocrinopathies auto-immunes
Malformations, dysgénésies	Cryptorchidie bilatérale
Causes chromosomiques	Syndrome de Klinefelter (+++) (caryotype 47,XXY dans plus de 90 % des cas) Anomalies des gonosomes plus rares (47,XYY, 48,XXYY, etc.) Hommes 46,XX avec translocation d’une portion du chromosome Y contenant la séquence de détermination testiculaire SRY Anomalies des autosomes (délétions, translocations)
Insuffisance testiculaire liée à la sénescence	Avec déficit de l’axe hypothalamo-hypophysaire, appelé aussi déficit androgénique partiel des hommes âgés ou « Andropause »
Causes génétiques	Exceptionnellement révélées à l’âge adulte

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V Hypogonadismes hypogonadotrophiques acquis à l’âge adulte

Les hypogonadismes hypogonadotrophiques acquis à l’âge adulte (HHA) ont pour causes les plus fréquentes les adénomes hypophysaires (cf. Item 244 – Adénome hypophysaire), en particulier les prolactinomes, ainsi que d’autres processus tumoraux de la région comme les craniopharyngiomes, les méningiomes, etc.

Cependant, il ne faut pas oublier que d’autres étiologies peuvent être en cause comme les processus infiltratifs ou les surcharges (respectivement les hypophysites ou l’hémochromatose). À côté des classiques lésions chirurgicales et radiothérapiques de la région sellaire, une origine post-traumatique est de plus en plus recherchée (accident de la voie publique avec traumatisme crânien). Certains traitements médicamenteux peuvent aussi provoquer des HHA : citons les corticoïdes, les analogues de la GnRH utilisés dans le traitement du cancer de la prostate ou les stéroïdes anabolisants utilisés en automédication, dans le cadre du dopage ou pour améliorer les « performances sexuelles ».

Les causes les plus importantes d’HHA sont résumées dans le tableau 2.

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Tableau 2.

Étiologie des hypogonadismes hypogonadotrophiques acquis. (Source : CEEDMM, 2021.)

Tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire	Craniopharyngiome Adénomes hypophysaires de tous types Dysgerminomes, gliomes Métastase hypophysaire (avec diabète insipide)
Processus infiltratifs hypothalamo-hypophysaires	Hémochromatose (surtout par mutation de HFE, à révélation tardive) Sarcoïdose Hypophysite lymphocytaire ou infundibulite Histiocytose
Causes iatrogéniques et traumatiques	Chirurgie de la région hypothalamo-hypophysaire Radiothérapie hypophysaire ou encéphalique Traumatisme crânien (prévalence peut-être sous-estimée)
Causes fonctionnelles	Hyperprolactinémie Carence nutritionnelle (anorexie mentale, maladies chroniques, activité physique excessive avec malnutrition relative) Hypercortisolisme (Cushing), quelle qu’en soit l’étiologie Tumeurs testiculaires ou surrénaliennes sécrétant des œstrogènes (gynécomastie associée) Médicamenteuses : androgènes ou anabolisants (dopage), œstroprogestatifs agonistes de la GnRH (pour traitement de cancer de la prostate), corticoïdes à forte dose

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Les manifestations cliniques de l’HHA dépendent de la profondeur et de la durée du déficit gonadotrope. Un des meilleurs signes cliniques est la perte de la libido.

Cette baisse de la libido s’accompagne parfois ou est confondue avec des troubles de l’érection.

L’examen clinique peut être sans particularité quand l’HHA est récent.

La diminution de la pilosité et du volume testiculaire tout comme la diminution des masses musculaires n’interviennent que lorsque le déficit en gonadotrophines hypophysaires est ancien et profond, comme dans certains cas d’adénomes hypophysaires.

L’exploration hormonale montre habituellement une baisse importante de la testostérone totale sérique associée à une baisse des gonadotrophines, mais ces dernières peuvent demeurer dans l’intervalle des valeurs de référence pour l’âge.

 

VI Conséquences à court, moyen et long terme d’un déficit androgénique lié à l’âge non traité

Les principaux effets du déficit androgénique lié à l’âge non traité sont résumés dans le tableau 3. Ils ne sont pas limités à la seule fonction de reproduction (diminution de la sexualité et de la libido, moindre rendement de la gamétogenèse).

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Tableau 3.

Signes cliniques le plus fréquemment observés en cas d’hypogonadisme masculin lié à l’âge. (Source : CEEDMM, 2021.)

Symptômes les plus spécifiques	Symptômes plus généraux
Diminution du désir sexuel et de l’activité sexuelle Diminution des érections spontanées Dysfonction érectile Bouffées de chaleur, hypersudation Diminution du volume testiculaire Dépilation pubienne, diminution de la fréquence de rasage Augmentation de l’IMC, majoration de l’adiposité viscérale Perte de taille, fractures à basse cinétique, diminution de la densité minérale osseuse	Perte d’élan vital, manque d’initiative et de motivation Éjaculation retardée Diminution de la masse musculaire et de la force musculaire Diminution des performances physiques Anémie modérée (normochrome, normocytaire) Humeur dépressive, irritabilité Difficultés de concentration, troubles mnésiques Somnolence, troubles du sommeil

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Il existe des modifications de la composition corporelle avec diminution de la masse maigre, augmentation de la masse grasse et diminution de la force musculaire.

Il existe un risque accru de chutes, indépendamment des indices de performance physique et de fragilité. La prévalence de l’ostéoporose est plus élevée chez les hommes ayant des taux bas de testostérone, avec notamment une augmentation du risque de fractures non vertébrales (cf. Item 128 – Ostéopathies fragilisantes).

La plupart des études ont conclu à un effet du déficit androgénique sur l’aggravation du déclin cognitif et une augmentation des symptômes dépressifs.

Il existe une intrication forte entre l’hypogonadisme masculin lié à l’âge et l’existence d’un syndrome métabolique avec augmentation de l’insulinorésistance et du risque de diabète de type 2 incident.

Enfin, il a été montré dans de nombreuses études que des taux bas de testostérone étaient significativement corrélés à la survenue d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux ou d’autres atteintes vasculaires fatales ou non fatales, avec un surrisque de mortalité cardiovasculaire chez les patients dont les taux de testostérone sont inférieurs à 8 nmol/l [230 ng/dl] : × 2,3 de manière globale et × 3,2 chez les patients symptomatiques. Pour autant, il est probable que le déficit androgénique soit plus un marqueur de risque cardiovasculaire qu’un facteur de risque cardiovasculaire en lui-même.

 

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Points-clés

• Chez la majorité des hommes mûrs ou âgés, la baisse de la testostérone est inconstante ou modérée lorsqu’ils sont en bonne santé et non obèses.
• L’obésité et les comorbidités sont un facteur fréquent de baisse de la testostérone.
• La majorité des symptômes associés à l’« andropause » sont non spécifiques et peu influencés par l’administration de testostérone.
• Les signes plus spécifiques d’hypogonadisme sont les troubles de l’érection avec diminution de l’érection matinale et diminution des pensées sexuelles.
• La mise en évidence d’une baisse de la testostérone totale circulante impose la recherche d’une cause avant toute androgénothérapie.

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Pour en savoir plus

Basaria S, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010;363:109–22.

Handelsman DJ, et al. Age-specific population centiles for androgen status in men. Eur J Endocrinol 2015;173:809–17.

Huhtaniemi IT. Andropause – Lessons from the European Male Ageing Study. Ann Endocrinol (Paris) 2014;75:128–31.

Rastrelli G, et al. EMAS Study Group. Development of and recovery from secondary hypogonadism in aging men: prospective results from the EMAS. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3172–82.

Snyder PJ, et al. Testosterone Trials Investigators. Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med 2016;374:611–24.

Wu FC, et al. EMAS Group. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010;363:123–35.

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© CEEDMM – Août 2022.