Poly2016-Item 253 – UE 8 Aptitude au sport chez l'adulte et l'enfant. Besoins nutritionnels chez le sportif

Objectifs pédagogiques
Conduire un examen médical d'aptitude au sport.
Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l'enfant et l'adulte.
Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et le sportif adulte.
Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive.
 
 
L'activité physique est définie par tout mouvement produit par les muscles squelettiques responsable d'une augmentation de la dépense énergétique, dans le cadre de la vie courante (professionnelle et scolaire, déplacements actifs et domestique) ou lors des loisirs (pour le plaisir, sport d'entraînement ou de compétition). Elle est caractérisée par sa durée, son intensité et sa fréquence.
L'inactivité physique correspond à l'absence d'activité physique déclarée.
Le comportement sédentaire correspond à des occupations avec une dépense énergétique (DE) proche de celle de repos (par exemple, regarder la télévision).
Le sport est un ensemble d'exercices physiques se pratiquant sous forme de jeux individuels ou collectifs, pouvant donner lieu à des compétitions. La pratique d'un sport se décompose en trois types d'activités : l'entraînement sportif, la compétition et la récupération.


I. Examen médical d'aptitude au sport

L'examen médical d'aptitude au sport doit permettre de dépister des pathologies pouvant induire un risque vital ou fonctionnel grave favorisé par une pratique sportive. Il s'agit principalement de dépister les pathologies cardiovasculaires, majoritairement responsables de mort subite lors de la pratique sportive. L'incidence des morts subites est estimée de 0,5 à 2,5 pour 100 000 pratiquants entre 12 et 35 ans et de 1 à 4 pour 100 000 pratiquants au-delà.
Cet examen, qui n'est pas pris en charge par l'assurance maladie, se justifie également par son intérêt de santé publique car il permet de prévenir, informer, éduquer, orienter, voire effectuer des actes curatifs si besoin.

A. Cadre légal

Il s'agit d'une obligation légale pour toute personne pratiquant une activité sportive en compétition, qu'elle soit licenciée ou non licenciée (loi du 23 mars 1999 article L. 3622 du Code de la santé publique).
L'arrêté du 28 avril 2000 fixe par ailleurs la liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical plus approfondi par un médecin qualifié est nécessaire :
  • alpinisme de pointe ;
  • sports utilisant des armes à feu ;
  • sports mécaniques ;
  • sports aériens à l'exception de l'aéromodélisme ;
  • sports sous-marins ;
  • sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée.

B. Examen médical

Il s'agit d'un examen particulier, concernant un sujet sain, sans troubles fonctionnels particuliers et consultant dans le but d'obtenir un certificat de non-contre-indication à la pratique sportive. 
Il convient d'être attentif au risque de minimisation ou de fausse déclaration du sujet dans le but d'obtenir ce certificat. L'utilisation d'un auto-questionnaire proposé par la Société française de médecine du sport peut être utile pour impliquer la responsabilité du patient.

1. Interrogatoire

C'est un élément essentiel de l'examen ; il doit être complet et rechercher tout particulièrement :
  • antécédents sportifs : passé sportif, niveau de compétition ou de « loisir », interruptions et leurs motifs, blessures, modalités d'entraînement ;
  • antécédents médicaux familiaux : notamment cardiovasculaires (mort subite, troubles du rythme, cardiopathie ischémique…), hypercholestérolémie familiale ;
  • antécédents personnels et mode de vie : conduites à risque (tabac, alcool…), habitudes alimentaires, prise de traitement, toxiques ou produits dopants.

2. Examen clinique

Il doit être complet (appareil par appareil), orienté en fonction de la discipline sportive (par exemple, examen ORL pour les sports de plongée) ; il doit inclure :
  • anthropométrie : poids, taille, IMC (kg/m2) et courbe de croissance pour l'enfant (carnet de santé) ;
  • évaluation de la maturation pubertaire chez l'enfant (stade de Tanner) ;
  • examen ostéoarticulaire : statique et dynamique ;
  • examen cardiorespiratoire : à la recherche de souffles, douleur thoracique, palpitations, dyspnée, malaises, pression artérielle ;
  • test dynamique sous-maximal : le test de Ruffier-Dickson permet d'évaluer l'adaptation et la récupération lors d'un effort sous-maximal ; il peut être également utile pour le suivi du sportif.

3. Examens complémentaires

Ils sont déterminés en fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique :
  • ECG de repos 12 dérivations (à partir de 12 ans) : il est recommandé par la Société française de cardiologie à la signature du premier certificat de non-contre-indication, à renouveler tous les 3 ans puis tous les 5 ans à partir de 20 ans et jusqu'à l'âge de 35 ans pour dépister une cardiomyopathie ;
  • explorations cardiovasculaires : ECG d'effort, échographie cardiaque, Holter-ECG, explorations ostéoarticulaires : radiographie, échographie ou IRM.

C. Certificat de non-contre-indication apparente à la pratique d'un sport

La consultation conduit à l'établissement d'un certificat de non-contre-indication apparente à la pratique du sport pour laquelle elle est sollicitée et engageant la responsabilité du médecin.
 
Exemple de certificat de non-contre-indication apparente à la pratique d'un sport
Je soussigné, Dr Y., certifie avoir examiné ce jour M. X., né le…, et n'avoir constaté aucun signe clinique contre-indiquant la pratique du sport Z en compétition et dans sa catégorie d'âge.
Certificat remis en main propre pour faire valoir ce que de droit. 
Date et signature


II. Bénéfices et inconvénients de la pratique sportive chez l'adulte

L'activité physique et la sédentarité correspondent à deux dimensions indépendantes et sont associées respectivement de façon favorable et défavorable à l'état de santé.

A. Bénéfices de la pratique régulière d'une activité physique chez l'adulte

De nombreuses études ont mis en évidence le caractère bénéfique de la pratique régulière d'une activité physique aussi bien pour le maintien de l'état de santé que pour l'amélioration de pathologies chroniques (tableau 26.1).
 

B. Inconvénients de la pratique sportive

La pratique d'une activité physique régulière de loisirs ne présente pas d'inconvénients particuliers ni de retentissement péjoratif sur l'état de santé. Cependant la pratique sportive de plus forte intensité peut être contre-indiquée en cas de pathologies, en particulier cardiovasculaires.
Il convient donc de s'assurer de l'absence de contre-indication à la pratique sportive par le dépistage des situations à risque, en particulier de mort subite. Au-delà de 40 ans, un avis cardiologique est indispensable avant la reprise d'une activité sportive pour dépister une insuffisance coronarienne (ECG de repos et d'effort).
Enfin, dans le cadre de la pratique d'une activité physique intensive ou au-delà de 3 heures par semaine, il convient de veiller à un équilibre nutritionnel optimal du sportif pour prévenir les carences en macronutriments et les troubles de l'hydratation.

C. Recommandations pour la population générale adulte dans un objectif de prévention des maladies chroniques

La pratique de l'activité physique englobe l'ensemble des activités de la vie quotidienne : les activités de loisirs, les activités professionnelles, les déplacements actifs ainsi que les tâches ménagères.
Dans le cadre de la prévention des maladies chroniques et également pour l'amélioration de la condition physique (endurance cardiorespiratoire, renforcement musculaire et densité osseuse), il est recommandé de pratiquer (OMS, 2010) :
  • au moins 150 minutes par semaine d'activité d'endurance d'intensité modérée (par exemple, la marche rapide) ;
  • ou au moins 75 minutes d'activité en endurance d'intensité soutenue (par exemple, le jogging) ;
  • ou une combinaison équivalente d'activité d'intensité modérée et soutenue.
L'activité en endurance devrait être pratiquée par périodes de 10 minutes au moins.
Pour pouvoir en retirer des bénéfices supplémentaires sur le plan de la santé, il est recommandé :
  • d'augmenter la durée de l'activité d'endurance d'intensité modérée pour atteindre 300 minutes par semaine d'activité d'endurance d'intensité modérée ou 150 minutes d'intensité soutenue ou une combinaison équivalente ;
  • de réaliser des exercices de résistance (renforcement musculaire) faisant intervenir les principaux groupes musculaires au moins deux fois par semaine.
Les experts s'accordent par ailleurs sur l'intérêt de limiter le temps passé assis dans la vie quotidienne.


III. Bénéfices et inconvénients de la pratique sportive chez l'enfant

A. Bénéfices

Chez l'enfant comme chez l'adulte, la pratique régulière d'une activité physique procure des bénéfices en favorisant le développement psychomoteur et l'état de santé (tableau 26.2).
 
Certains bienfaits de l'activité physique pratiquée pendant l'enfance se prolongent jusqu'à l'âge adulte, en particulier le bénéfice acquis pour la densité osseuse, indépendamment du degré d'activité physique à l'âge adulte.
Enfin, la notion de plaisir acquise dans la pratique d'une activité physique dans l'enfance favorise la poursuite d'une activité physique à l'âge adulte.

B. Inconvénients

Comme pour l'adulte, la pratique d'une activité physique régulière ne présente pas d'inconvénients particuliers ni de retentissements particuliers pour l'état de santé de l'enfant. En particulier, il n'y a pas de majoration du risque de blessures par la pratique d'une activité physique de loisirs.
La pratique intensive d'une activité physique dans le cadre de compétition à haut niveau nécessite des adaptations nutritionnelles ainsi qu'une surveillance de l'équilibre nutritionnel.
 
Ce dernier est primordial chez ces sujets en pleine croissance et maturation. En cas de carences ou d'apports énergétiques insuffisants, des retards de croissance staturo-pondérale et des retards pubertaires peuvent être observés.
Enfin, dans les disciplines sportives à critère de poids, il convient de dépister les attitudes alimentaires restrictives pouvant engendrer un déséquilibre nutritionnel ou des troubles du comportement alimentaire.

C. Recommandations pour la pratique de l'activité sportive chez l'enfant (OMS, 2010)

La pratique de l'activité physique englobe aussi bien le jeu, le sport, l'éducation physique, les déplacements actifs, les activités récréatives de la vie quotidienne. Pour bénéficier des effets positifs de l'activité physique, un enfant à partir de 5 ans et un adolescent devraient pratiquer :
  • au moins 60 minutes par jour d'activité physique d'intensité modérée à soutenue, essentiellement en endurance ; la pratique d'une activité physique pendant plus de 60 minutes par jour apporte un bénéfice supplémentaire pour la santé ;
  • au moins 3 fois par semaine, ces activités devraient être d'intensité soutenue, en favorisant celles qui renforcent le système musculaire (exercice en résistance) et l'état osseux (en induisant une contrainte physique plus forte).
Comme chez l'adulte, il est recommandé de limiter le temps passé assis.


IV. Besoins nutritionnels du sportif (enfant et adulte)

A. Rappels physiologiques

L'adénosine triphosphate (ATP), source d'énergie nécessaire à la contraction musculaire, est reconstituée grâce à trois filières énergétiques : le système ATP-PCr, le système glycolytique, le système oxydatif. Seulement 20 à 30 % de l'énergie corporelle est utilisée pour le travail mécanique, la majorité de l'énergie étant libérée sous forme de chaleur (70 à 80 %).
Les différents substrats énergétiques utilisés dépendent de l'intensité de l'effort et de sa durée.
Les glucides sont le principal substrat des activités physiques d'intensité élevée ; les lipides sont le substrat des activités physiques d'intensité modérée et prolongés (figure 26.1).
 
L'enjeu nutritionnel du sportif adulte ou enfant est d'ajuster les apports aux besoins énergétiques, majorés en fonction de l'activité physique pratiquée (intensité, durée, fréquence), selon l'état nutritionnel du sujet. Le niveau d'activité physique est la composante la plus variable de la dépense énergétique totale (DET). Une activité physique pratiquée jusqu'à 3 heures par semaine modifie faiblement la DET. Au-delà de 3 heures d'activité physique par semaine, il convient d'adapter les apports nutritionnels afin de couvrir la DET en tenant compte de la variabilité au cours de l'année (intersaison, compétition).

B. Conseils nutritionnels

Les conseils nutritionnels sont adaptés en fonction de l'évaluation des apports, de la DET (en tenant compte des activités pratiquées et de la période : intersaison, entraînement ou compétition), de l'objectif pondéral recherché ou optimal pour l'individu. Ils peuvent éventuellement recommander des apports supplémentaires : repas et collations, denses en énergie, apportant protéines et micronutriments. Des apports énergétiques insuffisants peuvent engendrer une perte de masse musculaire et osseuse et une diminution de la performance, surtout lorsque l'apport protéique est insuffisant.
 
Sur le plan qualitatif, pour une grande majorité des sportifs, les apports nutritionnels conseillés (ANC) sont ceux de la population générale. L'alimentation devra toutefois répondre aux besoins spécifiques de certaines activités sportives ou liés à la compétition.

1. Macronutriments

- Apports en glucides
Les réserves glucidiques, sous forme de glycogène musculaire, sont le principal déterminant de l'épuisement du sportif lors d'un exercice en endurance. En pratique, des aliments glucidiques à index glycémique (IG) faible sont à privilégier à distance de l'exercice ou de la compétition,
ceux à index glycémique élevé étant préconisés à proximité de l'exercice (tableau 26.3).
 
- Apports en lipides
Les lipides sont le substrat énergétique des exercices d'intensité modérée et prolongés. Lors d'exercices en endurance d'intensité élevée ou des périodes de compétition, il faut donc limiter les apports lipidiques pour favoriser l'augmentation des glucides. Les apports nutritionnels conseillés (ANC) en acides gras essentiels sont similaires à ceux de la population générale.
 
- Apports en protéines
Ils sont, en général, couverts par l'augmentation des apports énergétiques totaux (AET) si l'alimentation est équilibrée. Ils dépendent du type et du niveau d'activité physique (tableau 26.4).
 

2. Eau et électrolytes (NaCl)

Importante source de contre-performance, les pertes en eau et électrolytes, en particulier NaCl, liées à l'exercice doivent être compensées. Elles peuvent être évaluées par la pesée avant et après l'exercice — la soif, trop tardive est un mauvais critère de surveillance.
L'adjonction de NaCl permet de limiter la baisse de volume plasmatique pendant l'exercice ; elle est indispensable pour éviter une hyponatrémie en cas d'exercice supérieur à 8–10 heures (tableau 26.5).
 

3. Minéraux et vitamines

Ils contribuent au maintien de l'état de santé, de la performance, et sont indispensables pour la protection et les réparations cellulaires. Les besoins sont normalement couverts par une alimentation équilibrée (du fait de l'augmentation des AET) (tableau 26.6).
 
 
Les supplémentations à titre systématique n'ont pas démontré leur efficacité, mais les situations à risque doivent être dépistées car les déficits ont des conséquences néfastes :
  • risque de déficit en fer (femmes, pertes digestives et sudorales lors d'exercices intenses et prolongés) ;
  • sports à contrainte de poids ;
  • alimentation riche en glucides à faible densité nutritionnelle ;
  • exclusion d'un ou plusieurs groupes d'aliments.

C. Spécificité des besoins nutritionnels de l'enfant sportif

Une alimentation équilibrée et permettant de couvrir les besoins énergétiques est indispensable chez l'enfant sportif pour assurer le maintien des performances sportives et parallèlement une croissance et un développement cognitif harmonieux.

1. Besoins énergétiques

Des apports énergétiques insuffisants peuvent être néfastes pour l'état de santé des enfants sans surpoids et peuvent engendrer :
  • un retard de croissance staturo-pondéral ;
  • un retard pubertaire ;
  • une diminution de la masse musculaire ;
  • une déminéralisation osseuse ;
  • un déficit immunitaire.
Les apports énergétiques sont à adapter individuellement en fonction du niveau d'activité physique mais également en fonction de l'âge, du rythme de croissance, de la corpulence et du sexe à partir de la puberté.

2. Macronutriments

Dans le cadre de la pratique d'une activité physique modérée, les apports nutritionnels correspondent aux apports nutritionnels recommandés en fonction de la classe d'âge.
Dans le cadre d'une pratique intensive du sport (compétition de haut niveau) correspondant à plus de 10 heures d'activité physique par semaine, des adaptations nutritionnelles sont primordiales pour éviter l'instauration de carences délétères pour l'état de santé de l'enfant et ses performances.
Les mêmes principes d'adaptation que pour l'adulte sont appliqués en tenant compte de l'importance des apports glucidiques, en particulier dans les périodes de préparation aux compétitions, pour renforcer les stocks de glycogène.

3. Minéraux et vitamines

Comme pour l'adulte, une alimentation équilibrée permet de couvrir les besoins en micronutriments.
Une attention particulière doit être portée aux apports en calcium, vitamine D et fer afin d'éviter les carences.

4. Eau et électrolytes

Les pertes en eau et électrolytes doivent être compensées pour maintenir l'état d'hydratation.
Chez l'enfant, les pertes hydriques dépendent de l'âge et de la taille ; la compensation hydrique doit donc tenir compte de cette variabilité.
 
POINTS CLES
 
  • La pratique du sport de compétition nécessite la rédaction systématique d'un certificat médical d'aptitude ou de non-contre-indication.
  • Une alimentation équilibrée et diversifiée est indispensable pour apporter les macro- et micronutriments nécessaires à l'exercice physique.
  • Les conseils sont adaptés en fonction des apports, de la dépense énergétique totale et de l'objectif pondéral.
  • Les apports glucidiques favorisent les aliments à index glycémique faible à distance de l'exercice, élevé à proximité et pendant l'exercice.
  • Aucun apport spécifique en lipides n'est justifié.
  • Les apports en protéines recommandés vont dépendre du type et de l'intensité de l'activité physique.
  • Il n'y a pas d'indication à prescrire des suppléments, compléments ou vitamines sauf en cas de carence avérée (fer, magnésium).
  • Une hydratation adéquate, avec ou sans prise de NaCl, est primordiale pour la santé et pour les performances du sportif.

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