Poly2016-Item 241 – UE 8 Hypothyroïdie

Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
 
 

I. Généralités et définition de l'hypothyroïdie

A. Synthèse des hormones thyroïdiennes

La TSH, hormone d'origine hypophysaire, stimule la biosynthèse des hormones thyroïdiennes dans la thyroïde via un récepteur transmembranaire du thyréocyte (cellule thyroïdienne), le TSHR.
Ainsi, dans la thyroïde, la TSH permet :
  • la synthèse d'une prohormone, la thyroglobuline ;
  • la captation de l'iodure, à partir de la circulation sanguine, qui pénètre dans la cellule thyroïdienne par le canal NIS (ou symporteur de l'iodure) ;
  • l'organification (par oxydation) des ions iodure par la thyroperoxydase (TPO) en présence d'H2O2 ; la fixation de l'iode sur la thyroglobuline au niveau de résidus tyrosyls (iodation) au pôle apical de la cellule thyroïdienne ; le couplage de ces résidus tyrosyls précurseurs par la TPO (condensation des monoiodotyrosines et des diiodotyrosines en triiodotyronines et tétraiodothyronines, toujours fixées à la thyroglobuline stockée dans la colloïde) ;
  • la recapture et la protéolyse de la thyroglobuline stockée dans la colloïde ;
  • la libération des hormones thyroïdiennes dans la circulation sanguine [20 % de triiodothyronine (T3), 80 % de thyroxine (T4)] mais aussi de thyroglobuline.

B. Déficit en hormones thyroïdiennes ou hypothyroïdie

Le déficit en hormones thyroïdiennes peut être dû :
  • à une atteinte de la glande thyroïde elle-même (insuffisance thyroïdienne primitive ou hypothyroïdie primaire ou hypothyroïdie périphérique) ;
  • à une atteinte hypothalamo-hypophysaire (insuffisance thyréotrope ou hypothyroïdie secondaire ou hypothyroïdie centrale).

1. Atteinte de la glande thyroïde

Le diagnostic d'atteinte primitive de la glande thyroïde repose sur une augmentation de la TSH (par levée du rétrocontrôle négatif des hormones thyroïdiennes sur les cellules thyréotropes hypophysaires). Le diagnostic d'hypothyroïdie primaire repose donc d'abord sur le dosage de la TSH. Le dosage de thyroxine libre sera fait dans un second temps, si la TSH est élevée, afin de permettre d'affiner le diagnostic :
  • si la T4 libre (T4L ou FT4) est normale, il s'agit d'une hypothyroïdie fruste (ou hypothyroïdie infraclinique) ; dans ce cas, la TSH est peu élevée, le plus souvent entre 4 et 10 mUI/l ;
  • si la T4 libre est basse, il s'agit d'une hypothyroïdie patente ; la TSH est alors plus élevée, supérieure à 10 mUI/l.
L'hypothyroïdie primaire est la plus fréquente. La prévalence de l'hypothyroïdie est plus importante chez les femmes (7,5 % des femmes contre 3 % des hommes), chez les sujets âgés (10 %), en cas de syndrome de Turner ou de trisomie 21 ou de diabète auto-immun.
 
Actuellement, par la généralisation du dosage de TSH (bilan systématique ou d'asthénie), le diagnostic est le plus souvent précoce, fait au stade d'hypothyroïdie fruste.

2. Atteinte hypothalamo-hypophysaire

Il s'agit alors d'une insuffisance thyréotrope. Dans ce cas, la T4L est toujours basse (inférieure à la partie basse de la normalité). La TSH est, quant à elle :
  • soit basse ou normale, en tout cas inadaptée à la valeur basse de T4L (ce qui témoigne de l'origine hypophysaire) ;
  • soit légèrement élevée (mais inférieure à 10–12 mUI/l) : dans ce cas, la TSH est immunoréactive (donc dosable) mais biologiquement inactive ; elle contraste avec une T4L franchement basse. Ce tableau biologique évoque plutôt une atteinte hypothalamique.
Le diagnostic d'insuffisance thyréotrope repose donc sur le dosage du couple T4L-TSH.
En effet, une TSH normale ou faiblement élevée (4 à 10 mUI/l) peut faire faussement conclure à une hypothyroïdie primaire fruste si la T4L n'est pas dosée — en cas d'insuffisance thyréotrope, la T4L sera basse ; alors qu'en cas d'hypothyroïdie fruste infraclinique, elle sera normale.
L'insuffisance thyréotrope est beaucoup plus rare que l'hypothyroïdie primaire, avec une prévalence estimée à 0,005 % dans la population. Elle constitue moins de 5 % des hypothyroïdies.
Elle s'inscrit souvent dans un contexte de pathologie hypophysaire (cf. infra « III. Étiologie ») qui aide au diagnostic.


II. Séméiologie de l'hypothyroïdie

A. Symptômes généraux de l'hypothyroïdie

La séméiologie de l'hypothyroïdie est fonction de sa profondeur, de son ancienneté et de son origine (périphérique ou centrale).

La sémiologie de l'hypothyroïdie comporte :
  • un syndrome d'hypométabolisme : asthénie physique et psycho-intellectuelle, somnolence, hypothermie, frilosité acquise, constipation acquise (à différencier de symptômes anciens), bradycardie, prise de poids modeste contrastant parfois avec une perte d'appétit ;
  • une atteinte cutanée et des phanères (figures 18.1 et 18.2) : la peau est pâle ou jaunâtre (carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vitamine A), sèche et squameuse, dépilée (axillaire, pubienne, queue des sourcils), la transpiration est diminuée, les cheveux sont secs et cassants, les lèvres peuvent être cyanosées ;
     

 

  • un myxoedème cutanéomuqueux : la peau est infiltrée et épaissie, en particulier au niveau :
    • de la face dorsale des mains (syndrome du canal carpien) et des pieds, des paupières (le matin au réveil surtout) et de l'ensemble du visage, pouvant donner un aspect de « faciès lunaire » ;
    • laryngée (voix rauque), de la trompe d'Eustache (hypoacousie), de la langue (macroglossie et ronflements) ;
  • une atteinte neuromusculaire :
    • un enraidissement, des crampes et myalgies ;
    • plus rarement : tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, syndrome cérébelleux ;
  • un retentissement endocrinien :
    • une galactorrhée rare (hyperprolactinémie possible en cas d'hypothyroïdie primaire profonde, avec TSH > 50 mUI/l, mais en fait très rare) ;
    • des troubles des règles (oligoménorrhée, ménorragies, anovulation) ;
    • des troubles de la libido.
À noter qu'en cas d'hypothyroïdie fruste, les symptômes sont modestes ou absents et qu'en cas d'insuffisance thyréotrope, il n'y a pas de myxoedéme mais les symptômes d'hypométabolisme sont présents et souvent associés à d'autres signes de déficits hypophysaires (l'insuffisance thyréotrope est rarement isolée).

B. Formes cliniques

À l'heure actuelle, les formes compliquées sont rares, le diagnostic étant souvent fait précocement lors d'un dosage systématique de TSH.

1. Formes cardiovasculaires

Il peut s'agir :
  • d'une atteinte fonctionnelle :
    • modification de l'activité et du métabolisme du muscle cardiaque : bradycardie sinusale, diminution de la force contractile (baisse de l'action chronotrope et inotrope positive) ;
    • insuffisance cardiaque et troubles du rythme ventriculaire (rarement) ;
  • d'une infiltration : épanchement péricardique (bruits du coeur assourdis à l'auscultation, cardiomégalie sur la radiographie thoracique, microvoltage et troubles diffus de la repolarisation sur l'ECG) ; l'échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic ; l'épanchement péricardique s'accompagne d'un épanchement pleural ou péritonéal ;
  • d'une coronaropathie : l'hypothyroïdie favorise l'athérome coronarien, entre autres par l'hypercholestérolémie induite (élévation du LDL-cholestérol) ; les symptômes d'insuffisance coronarienne peuvent se démasquer lors de l'institution du traitement substitutif, qui sera donc prudent chez le sujet fragilisé.

2. Formes neuromusculaires et neuropsychiques

Il peut être observé :
  • un état dépressif, un syndrome confusionnel ou une démence, plus fréquents chez le sujet âgé ;
  • une myopathie proximale (CPK élevées) ;
  • des apnées du sommeil.

3. Coma myxoedémateux

De nos jours, le coma myxoedémateux est rare. Il survient en cas d'hypothyroïdie primaire profonde (TSH > 50 mUI/l, T4L effondrée), ancienne, volontiers en période hivernale et est favorisé par une agression (infection, chirurgie, traitement sédatif ou antidépresseur). Il se traduit par un coma calme hypotonique et hypothermique, associé à avec bradycardie, une bradypnée, une hypotension ; les réflexes ostéotendineux sont lents et décomposés ; il n'y a pas de signe de localisation neurologique. Des épisodes convulsifs sont décrits et l'EEG est non spécifique.
La ponction lombaire peut parfois montrer une hyperprotéinorachie. L'hyponatrémie (de dilution) est constante. Le pronostic est sévère.
Le coma myxoedémateux doit être différencié du syndrome de basse T3 qui survient chez les patients ayant une pathologie grave et évolutive. Ce dernier se traduit sur le plan biologique par une diminution initiale de la T3L puis, selon la gravité, vers une diminution de la T4L et de la TSH.

C. Palpation de la glande thyroïde

Les caractéristiques cliniques de la palpation de la glande thyroïde dépendent de l'étiologie de l'hypothyroïdie. La thyroïde peut être augmentée de volume (maladie de Hashimoto) ou à peine palpable (thyroïdite atrophique). Elle est souvent ferme et hétérogène, pseudonodulaire (maladie auto-immune thyroïdienne, Hashimoto).

D. Cas particulier : hypothyroïdie durant la grossesse

1. Complications maternelles

L'hypothyroïdie non supplémentée durant la grossesse peut occasionner une hypertension artérielle, une prééclampsie, une fausse couche, une hémorragie du post-partum.

2. Complications foetales

Au premier trimestre de la grossesse, la thyroïde foetale n'est pas fonctionnelle ; le développement du système nerveux foetal est donc dépendant des hormones maternelles durant cette période. Ainsi, l'hypothyroïdie maternelle peut engendrer des troubles du développement neuro-intellectuel de l'enfant (même en cas d'hypothyroïdie maternelle fruste) ; une hypotrophie est également possible.

3. Particularités biologiques de la femme enceinte

Au premier trimestre d'une grossesse normale, la TSH est abaissée et la T4L souvent à la limite supérieure de la normale. Dans un second temps, alors que la TSH se normalise, la T4L peut baisser et rester basse durant toute la durée de la grossesse. Ce profil biologique (TSH normale et T4L basse) peut faire conclure à tort à une insuffisance thyréotrope.
Comme toujours et surtout pendant la grossesse, le diagnostic d'hypothyroïdie primaire repose sur une élévation de la TSH.

E. Anomalies biologiques

1. Anomalies hématologiques

L'hypothyroïdie peut être associée à une anémie normocytaire et normochrome, plus rarement macrocytaire. Dans ce dernier cas, l'hypothyroïdie peut révéler une anémie de Biermer dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune. Une anémie de Biermer doit être suspectée si la macrocytose ne régresse pas avec le traitement de l'hypothyroïdie.
Des troubles de la coagulation par défaut d'adhésivité plaquettaire ainsi que des anomalies des facteurs de l'hémostase peuvent également être retrouvés, résolutifs après traitement de l'hypothyroïdie.

2. Anomalies ioniques et métaboliques

Ces anomalies sont les suivantes :
  • une hypercholestérolémie (élévation du LDL-cholestérol) est quasi constante en cas d'hypothyroïdie patente ; une hypertriglycéridémie (VLDL) est plus rare, par diminution de la dégradation des lipoprotéines ;
  • une augmentation des enzymes musculaires (CPK) par infiltration des fibres musculaires, avec parfois augmentation des ASAT et de la LDH ;
  • une hyponatrémie de dilution.


III. Étiologie des hypothyroïdies

A. Étiologies de l'hypothyroïdie primaire (tableau 18.1)

1. Thyroïdites auto-immunes ou thyroïdites chroniques lymphocytaires (+++)

Thyroïdite de Hashimoto

Définition, clinique
La thyroïdite de Hashimoto se caractérise par un goitre ferme et irrégulier et la présence d'anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) circulants, à des taux qui peuvent être très élevés.
Très rarement, en cas de négativité des anticorps anti-TPO, la présence d'anticorps anti-thyroglobuline (anti-Tg) permet d'affirmer le diagnostic.
 
Elle est due à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune survenant sur un terrain génétique particulier (complexe majeur d'histocompatibilité) et est probablement favorisée par des facteurs environnementaux (mal connus).
 
Initialement euthyroïdienne et asymptomatique (TSH normale), la thyroïdite évolue au cours du temps vers l'hypothyroïdie par destructio progressive des thyréocytes (élévation progressive de la TSH). La thyroïdite peut s'associer à d'autres atteintes auto immunes personnelles ou familiales : vitiligo, diabète de type 1, insuffisance surrénalienne ou ovarienne, polyarthrite rhumatoïde, anémie de Biermer, maladie coeliaque, etc. Dans ce cas, le patient présente une polyendocrinopathie auto-immune.
 
Au cours de l'évolution d'une thyroïdite, la croissance rapide du goitre ou d'une zone pseudonodulaire doit faire évoquer un lymphome — qui ne complique toutefois que moins de 1 % des thyroïdites auto-immunes.
 
Examens complémentaires
  • Une échographie thyroïdienne doit être réalisée systématiquement. En effet, elle permet un bilan morphologique initial et le diagnostic de thyroïdite si les anticorps sont négatifs, ce qui est une situation rare. Elle montre un goitre globalement hypoéchogène et hétérogène ou qui contient des zones hyperplasiques pseudonodulaires hyperéchogènes (figure 18.3a). La vascularisation est hétérogène avec accentuation de la lobulation, visible par des incisures créant une rétraction du parenchyme prédominant à la face postérieure des lobes.
  • La scintigraphie thyroïdienne ne doit pas être réalisée — la fixation serait hétérogène,associée souvent à des images de pseudo-nodules hyperfixants trompeuses (figure 18.3b). Cependant, elle peut être utile si la TSH est basse. Cela peut être le cas de rares épisodes de thyrotoxicoses survenant à la phase initiale de la thyroïdite d'Hashimoto. Dans ce cas, la scintigraphie permet d'éliminer une maladie de Basedow qui se traduirait par une fixation globale et intense alors qu'en cas de thyroïdite, la fixation du radiotraceur est faible et hétérogène. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont en général négatifs (cf. item 240 au chapitre 17).

Thyroïdite atrophique (dénommée antérieurement myxoedème primaire)

 
La thyroïdite atrophique est aussi d'origine auto-immune mais il n'y a pas de goitre et les anticorps antithyroïdiens sont souvent moins élevés ou négatifs. Elle constitue souvent l'évolution d'une maladie de Hashimoto et survient plus tardivement volontiers après 50 ans, après la ménopause chez les femmes.
 
L'échographie montre une glande thyroïde de taille normale ou diminuée (selon le stade évolutif), une hypoéchogénicité diffuse (pauvreté en colloïde, infiltrats) et une hétérogénicité.
 
Thyroïdite auto-immune du post-partum
 
Elle présente les mêmes mécanismes auto-immuns avec souvent un petit goitre.
Elle se traduit par une phase de thyrotoxicose initiale transitoire (vers les 2 mois du postpartum), qui peut passer inaperçue, puis l'évolution se fait vers l'hypothyroïdie (3e au 6e mois post-partum). L'hypothyroïdie est habituellement transitoire et résolutive dans l'année, mais peut être définitive. La thyroïdite du post-partum est souvent non diagnostiquée, les symptômes qu'elle occasionne étant attribués aux conséquences de la grossesse et au manque de sommeil. Elle concerne 5 % des grossesses.
 

2. Thyroïdites non auto-immunes

Thyroïdite subaiguë de De Quervain (aussi dénommée thyroïdite granulomateuse)
Il s'agit d'une inflammation du parenchyme thyroïdien qui conduit à des douleurs cervicales intenses. L'examen histologique montre une destruction des follicules thyroïdiens, ce qui explique la phase de thyrotoxicose initiale par libération dans la circulation des hormones thyroïdiennes stockées dans la colloïde, puis la survenue secondaire (environ 1 à 3 mois) d'une hypothyroïdie, transitoire le plus souvent.
 
Thyroïdites sans anticorps
Le tableau est comparable à la thyroïdite auto-immune mais les anticorps antithyroïdiens sont négatifs.
 
Thyroïdites iatrogènes
La physiopathologie et la clinique (thyrotoxicose puis hypothyroïdie) les rapprochent de la thyroïdite de De Quervain. Elles sont souvent «silencieuses » mais peuvent être douloureuses.
Elles sont secondaires à une réaction inflammatoire induite par des antécédents anciens de radiothérapie cervicale ou surtout la prise de certains médicaments (cf. encadré « Causes iatrogènes d'hypothyroïdie ») comme :
  • les interférons (hépatites virales (+++), sclérose en plaques…) ;
  • les traitements des cancers par anti-tyrosine kinase ;
  • les traitements iodés : amiodarone, produits de contraste iodés, iode radioactif.
Autres thyroïdites
La thyroïdite infectieuse (d'origine bactérienne ou parasitaire), la thyroïdite de Riedel (thyroïdite fibreuse compliquant parfois une thyroïdite d'Hashimoto) s'accompagnent inconstamment d'hypothyroïdie.
 
Causes iatrogènes d'hypothyroïdie
Les causes iatrogènes sont :
  • la surcharge iodée : l'amiodarone est le plus souvent en cause ;
  • les antithyroïdiens de synthèse : les troubles régressent à l'arrêt des traitements ;
  • l'iode 131 : une thyroïdite peut survenir plusieurs années après le traitement d'une hyperthyroïdie ou d'un goitre, d'où la nécessité d'un dosage annuel de TSH ;
  • la radiothérapie cervicale : une thyroïdite peut également survenir plusieurs années après une radiothérapie pour cancer du larynx ou lymphome, d'où la nécessité d'un dosage annuel de TSH ;
  • le lithium : il entraîne rarement une hypothyroïdie mais fréquemment un goitre ;
  • les traitements anti-tyrosine kinase, utilisés en oncologie ;
  • l'interféron.

3. Autres causes d'hypothyroïdie

  • La carence iodée sévère est une étiologie fréquente en zone endémique : elle occasionne une hypothyroïdie sévère et profonde associée à un retentissement neurocognitif majeur (« crétinisme goitreux »).
  • Causes rares : amylose, hémochromatose juvénile ou post-transfusionnelle, sarcoïdose…
  • Hypothyroïdie congénitale (cf. encadré).
 
Hypothyroïdie congénitale
 
En France, l'hypothyroïdie néonatale est systématiquement dépistée à la naissance ; elle représente un cas pour 3 500 des naissances. Cependant, la fréquence a augmenté sur les dernières décennies, principalement en raison d'une évolution du seuil de TSH, pour atteindre un cas pour 2 500 naissances sur les dernières années.
 
Le dépistage néonatal de l'hypothyroïdie congénitale est réalisé de manière systématique à 72 heures de vie, par ponction capillaire au niveau du talon : quelques gouttes de sang sont déposées sur papier buvard pour mesure de la TSH. Seules les hypothyroïdies primaires sont dépistées ainsi. 
 
Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents.
 
Les principales causes d'hypothyroïdies congénitales sont les dysgénésies thyroïdiennes (athyréose et thyroïde ectopique) et les hypothyroïdies « glande en place » (hypoplasie de la thyroïde ou goitre par trouble de l'hormonogenèse).
 
Avant l'ère du dépistage, cette affection était responsable, en l'absence de traitement, d'un retard psychomoteur important et irréversible, et d'une ostéodystrophie avec retard de croissance.
 
Depuis le dépistage, les enfants sont vus à l'âge de quelques jours et la clinique de l'hypothyroïdie est alors discrète : ictère prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges (en particulier la postérieure), hypothermie.
 

5. Démarche diagnostique devant une hypothyroïdie

La démarche diagnostique est résumée dans le tableau 18.2.
 

B. Étiologies de l'insuffisance thyréotrope

Les principales étiologies de l'insuffisance thyréotrope sont les suivantes :
  • la compression de la région hypothalamo-hypophysaire par une tumeur : adénome hypophysaire le plus souvent, craniopharyngiome, méningiome… (cf. item 242 au chapitre 19 « Adénome hypophysaire ») ;
  • les séquelles post-chirurgicales ou post-radiothérapie de tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire ;
  • les séquelles de méningite, de traumatisme crânien, d'hémorragie méningée, d'apoplexie hypophysaire, de nécrose hémorragique hypophysaire du post-partum (syndrome de Sheehan), d'hypophysite lymphocytaire (souvent dans le post-partum) ;
  • génétiques (rares) : déficit de facteurs de transcription impliqués dans l'ontogenèse pituitaire, parfois dans le cadre de syndromes génétiques complexes. 
Le diagnostic étiologique est orienté par l'IRM, qui est à réaliser systématiquement.
En fait, l'insuffisance thyréotrope est rarement isolée et c'est souvent devant un syndrome tumoral de la région sellaire, après traitement d'une maladie hypothalamo-hypophysaire ou devant des symptômes évocateurs d'hypopituitarisme, qu'est découverte une insuffisance thyréotrope.


IV. Traitement

A. Moyens et objectifs thérapeutiques

Le traitement repose sur l'emploi de T4, commercialisée sous forme de lévothyroxine (L-T4) : Lévothyrox®, comprimés à 25, 50, 75, 100, 150, 175, 200 µg. Dans de rares indications, il est possible d'employer la L-Thyroxine® solution buvable (1 goutte = 5 µg) (rarement utilisée chez l'adulte) ou solution injectable (ampoule de 200 µg) — en cas de coma myxoedémateux ou d'impossibilité à avaler.
La T4 peut être associée à la T3 dans l'Euthyral® et la T3 peut être utilisée seule dans Cynomel®. Ces traitements sont rarement indiqués.
Les besoins est hormones thyroïdiennes sont en moyenne de 1 à 1,5 µg/kg par jour mais ils sont fonction de la profondeur de l'hypothyroïdie.

1. Hypothyroïdie primaire

Le bon équilibre thérapeutique d'une hypothyroïdie primaire s'apprécie sur la TSH, seule. La valeur normale de TSH est inférieure à 4 mUI/l. Toutefois, la TSH se situe plutôt entre 0,4 et 2,5 mUI/l chez la majorité des personnes (95es percentiles des sujets témoins sans goitre visible ni antécédents de pathologie thyroïdienne, sans anticorps antithyroïdiens détectables et sans médicaments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne).
Ainsi, les objectifs sont les suivants :
  • en situation standard et pour une parfaite euthyroïdie : TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/l ;
  • en cas de coronaropathie non contrôlée, chez les personnes très âgées : ne pas normaliser la TSH mais la stabiliser aux alentours de 10 mUI/l, selon la tolérance ; en pratique, chez les coronariens, on traite d'abord la coronaropathie puis on normalise la TSH ;
  • chez la femme enceinte, la TSH doit être inférieure à 2,5 mUI/l.
Dans tous les cas, le surdosage chronique en lévothyroxine doit être évité du fait des risques osseux et cardiovasculaires de la thyrotoxicose.
La TSH sera contrôlée 6 à 8 semaines après le début du traitement (ou 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie théoriquement efficace en cas de traitement progressif). La contrôler trop tôt amènerait à des augmentations trop rapides des posologies de lévothyroxine et donc à un risque de surdosage. Une fois l'objectif de TSH obtenu, elle est contrôlée à 6 mois puis annuellement.

2. Insuffisance thyréotrope

Les modalités thérapeutiques sont identiques mais la surveillance biologique différente. La TSH ne doit pas être utilisée pour surveiller et adapter le traitement. En effet, en cas d'insuffisance thyréotrope, la TSH est souvent effondrée lors d'une substitution correcte, ce qui peut induire en erreur. La surveillance et l'adaptation du traitement reposent donc ici seulement sur le dosage de la T4L. Pour que l'insuffisance thyréotrope soit bien substituée, la T4L doit être dans le milieu ou dans le tiers supérieur de la normale, en s'assurant que la T3L est dans la normale.

B. Situations cliniques

1. Hypothyroïdie patente

Chez un patient sans antécédent coronarien ou bien de moins de 70 ans sans facteur de risque cardiovasculaire, la posologie initiale de lévothyroxine est de 1–1,5 µg/kg de poids par jour c'est-à-dire 50 à 150 µg par jour.
 
Chez un patient très âgé ou coronarien ou susceptible de l'être, la posologie initiale de lévothyroxine est de 12,5 µg par jour à 25 µg par jour ; elle est progressivement augmentée par paliers de 12,5 à 25 µg toutes les 2 à 3 semaines jusqu'à l'obtention de la dose théoriquement efficace. Le risque de démasquer une coronaropathie est d'autant plus important que l'hypothyroïdie est profonde et ancienne. La surveillance doit donc être adaptée à la situation :
  • prévenir le patient âgé ou le coronarien contrôlé qu'il doit consulter en cas de douleurs thoraciques ;
  • chez le coronarien grave, faire pratiquer un ECG hebdomadaire si possible ;
  • le coronarien récent ou non contrôlé sera hospitalisé pour surveillance clinique et électrographique quotidienne lors de l'institution du traitement.
Les bêtabloquants peuvent parfois être utiles associés à la lévothyroxine.

2. Hypothyroïdie fruste (« infraclinique »)

En 2007, l'HAS a publié des recommandations de prise en charge.
 
En dehors de la grossesse, il est recommandé de distinguer trois situations :
  • risque élevé de conversion en hypothyroïdie patente (TSH > 10 mUI/l et/ou présence d'anticorps anti-TPO) : le traitement est recommandé ;
  • risque faible de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/l et absence d'anticorps anti-TPO) : il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans ;
  • risque intermédiaire de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/l mais présence d'anticorps anti-TPO, présence de signes cliniques d'hypothyroïdie, présence d'une hypercholestérolémie) : l'instauration d'un traitement peut se discuter.
En cas d'hypothyroïdie fruste, les besoins en hormones thyroïdiennes sont inférieurs et se situent entre 25 et 75 µg par jour.
 
Dans le cas de la grossesse, le traitement par lévothyroxine est justifié dès lors que la TSH est > 3 mUI/l. Son objectif est de maintenir la TSH dans la limite basse de l'intervalle de confiance (< 2,5 mUI/l).

3. Survenue d'une grossesse chez une femme hypothyroïdienne connue

Au cours du premier trimestre de la grossesse, les besoins en lévothyroxine augmentent d'environ 25 à 50 %. Les posologies doivent donc être augmentées dès le diagnostic de grossesse puis la TSH doit être surveillée tous les mois pour la maintenir inférieure à 2,5 mUI/l.

4. Traitements intercurrents nécessitant d'augmenter la lévothyroxine

L'utilisation de certains médicaments nécessite une augmentation des doses de lévothyroxine afin de maintenir la TSH dans les objectifs. Trois mécanismes peuvent être en cause :
  • interférences avec l'absorption intestinale de la T4 :
    • sulfate de fer (attention chez la femme enceinte) ;
    • carbonate de calcium ;
    • hydroxyde d'alumine ;
    • cholestyramine ;
  • augmentation de la clairance de la T4 :
    • phénobarbital ;
    • carbamazépine ;
    • rifampicine ;
    • phénytoïne ;
    • sertraline ;
    • chloroquine ; 
  • augmentation de la liaison des hormones thyroïdiennes à leur protéine porteuse (TBG), qui diminue la fraction des hormones circulantes libres : traitement oestrogénique (attention lors de l'instauration ou de l'arrêt d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause).

5. Hypothyroïdie néonatale

La prise en charge repose sur la prescription quotidienne substitutive à vie de L-thyroxine, initialement à une posologie supérieure ou égale à 10 µg/kg par jour.
La mise en route précoce du traitement (avant 12–15 jours) et à posologie adéquate (> 10 µg/kg par jour) a transformé le pronostic de cette affection : il n'y a plus de retard mental et la croissance est normale.
 
Faut-il dépister l'hypothyroïdie acquise ?
Des recommandations ont été émises par l'HAS en 2007 (figure 18.4).
 
Population générale
« Il n'y a pas lieu de réaliser un dépistage systématique de l'hypothyroïdie fruste".
 
Un dépistage ciblé est indiqué en cas de situation à risque :
  • femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens ;
  • présence d'anticorps antithyroïdiens ;
  • antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale ;
  • traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines). »
 
Cas particulier de la grossesse et du post-partum « Un dépistage ciblé est indiqué devant :
  • signes cliniques évocateurs, tel un goitre ;
  • contexte auto-immun, tel un diabète de type 1 ;
  • contexte thyroïdien personnel ou familial : antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, d'intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des anticorps antithyroïdiens. »
L'hypothyroïdie fruste pourrait être associée à une augmentation du risque d'hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale. Contrairement à l'hypothyroxinémie maternelle franche, elle n'est pas associée à une altération démontrée des fonctions cognitives ou du développement psychomoteur de l'enfant. Certaines études l'évoquent cependant, d'où la grande rigueur nécessaire chez la femme enceinte.
 
 
POINTS CLES
 
  • Le diagnostic de dysthyroïdie est fait par le dosage de la TSH, qui est maintenant de pratique courante.
  • Les signes cliniques de l'hypothyroïdie sont nombreux, variés, non spécifiques et inconstants ; il faut donc y penser et demander « facilement » le dosage de la TSH. Les autres examens demandés en seconde intention ne sont utiles qu'au diagnostic étiologique : les anticorps anti-TPO, l'échographie.
  • Le dosage de la T3L et la scintigraphie ne sont d'aucune utilité.
  • Dans la thyroïdite d'Hashimoto, les taux d'anticorps anti-TPO sont souvent très élevés et on retrouve un goitre ferme, nodulaire. La présence d'autres maladies auto-immunes est à rechercher dans la famille du patient.
  • La thyroïdite atrophique, après 50 ans, est une étiologie fréquente, d'évolution lente, avec présence fréquente d'anticorps anti-TPO à des taux modérés.
  • L'existence de thyroïdites iatrogènes par médicaments iodés (amiodarone, interféron, etc.), après thyroïdectomie, après traitement par l'iode 131 ou radiothérapie cervicale, justifie le contrôle annuel de la TSH.
  • Le traitement repose sur la lévothyroxine à visée substitutive, avec un suivi de la TSH à 4-8 semaines jusqu'à obtention de l'euthyroïdie, puis un suivi annuel.
  • L'hypothyroïdie périphérique est le dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent. Sa prévalence est environ de 2 % de la population générale. L'hypothyroïdie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sa prévalence augmente avec l'âge surtout au-delà de 65 ans.
  • L'hypothyroïdie est le plus souvent due : à une thyroïdite auto-immune (54 %), à une cause médicamenteuse (15 %), en particulier au décours d'une surcharge en iode (surtout chez les patients ayant un apport iodé suffisant).
  • Le coma myxoedémateux est rare, tandis que l'hypothyroïdie subclinique (fruste) est fréquente. En revanche, l'hypothyroïdie centrale est rare et représente moins de 5 % des hypothyroïdies diagnostiquées.
  • La prise en charge thérapeutique de l'hypothyroïdie subclinique a deux objectifs principaux : prévenir les conséquences néonatales chez la femme enceinte (démontré) et prévenir les risques cardiovasculaires à long terme (discuté).
 
Pour en savoir plus
HAS, SFE, avril 2007. Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge.
 

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