Items 219 & 220 – UE 8 – Facteurs de risque cardiovasculaire, prévention & Dyslipidémies

 

Objectifs pédagogiques

Item 219:

Expliquer les facteurs de risque cardiovasculaire, leur impact pathologique et la notion de stratification du risque (coronarien par exemple)

Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives

Item 220:

Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires

Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies

 

 

 

Plan

I. Définitions

II. Facteurs de risque à prendre en compte

III. Tabac

IV. Hyperlipidémies

V. Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire

VI. Diabète et risque cardiovasculaire

VII. Prise en charge du risque cardiovasculaire

Points clés

 

 

 

Définitions

 

1. Facteurs de risque

A. Notion de facteur de risque

Il s'agit d'une situation associée à une majoration du risque de survenue de complications cardiovasculaires ischémiques. Il peut s'agir :

  • d'un état physiologique (vieillissement, ménopause) ;
  • d'un état pathologique (HTA, diabète, obésité abdominale) ;
  • d'une habitude de vie (tabagisme, sédentarité).

En toute rigueur, lorsqu'il n'existe aucune relation de causalité directe, il s'agit en fait d'un « marqueur de risque », témoin d'un processus (par exemple, l'élévation de la microalbuminurie, l'élévation de la CRP). S'il existe un lien de causalité directe entre l'agent et la maladie, il s'agit d'un authentique « facteur de risque ».

Pour que le facteur de risque soit cliniquement pertinent, il doit satisfaire plusieurs conditions :

  • intensité de la relation ;
  • gradient de risque élevé pour chaque écart type de variation du facteur ;
  • relation dose-effet : le risque de développer la maladie augmente proportionnellement selon le niveau d'exposition au facteur de risque ;
  • indépendance : l'association entre le facteur de risque et la maladie persiste quel que soit le niveau des autres facteurs de risque (la relation persiste en analyse multivariée) ;
  • concordance : association établie par plusieurs études épidémiologiques convergentes ;
  • séquence temporelle : l'exposition au facteur de risque précède la maladie ;
  • cohérence physiopathologique : caractère plausible de l'association sur des données expérimentales ;
  • réversibilité : la correction du facteur de risque lors d'études contrôlées permet de prévenir la maladie ou d'en réduire l'incidence ; cette démonstration essentielle établit formellement la preuve de la causalité.

 

B. Risque absolu (RA)

Le risque absolu est la probabilité de présenter la maladie dans un laps de temps donné. Ce risque est exprimé en taux de complications ischémiques au cours d'une période généralement extrapolée à 10 ans.

Le gain en risque absolu (différence des risques absolus) permet de calculer le NPT : (RAx – RAy)– 1, où RAx représente le RA d'un individu x et RAy celui d'un individu y. Autrement dit, le NPT donne le « nombre de personnes à traiter » pendant une durée déterminée pour espérer éviter un événement.

 

C. Risque relatif (RR)

Le risque relatif est le rapport du risque d'un individu exposé versus le risque d'un individu de référence non exposé au facteur de risque cardiovasculaire.

Par exemple, RR = 3 indique que l'individu exposé au facteur de risque a une probabilité triplée de présenter la complication ischémique par rapport à un individu qui n'est pas exposé au facteur de risque.

Autre exemple, RR = 0,5 indique que l'individu exposé à un facteur protecteur a une probabilité réduite de moitié de présenter la complication ischémique par rapport à l'individu qui n'est pas exposé à ce facteur.

Lorsqu'on compare des interventions de prévention lors d'études différentes, ce sont les risques relatifs qui doivent être considérés.

Lorsque, à l'échelon individuel, on souhaite estimer le bénéfice potentiel d'une intervention pour un individu, c'est le gain en risque absolu qui doit être intégré.

 

2. Prévention primaire et secondaire

A. Prévention primaire

Elle consiste à éviter la survenue ultérieure d'un accident cardiovasculaire en corrigeant les facteurs de risque identifiés chez des patients indemnes de tout événement cardiovasculaire.

 

B. Prévention secondaire

Elle consiste à éviter la survenue d'un accident cardiovasculaire chez des patients ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire en corrigeant les facteurs de risque identifiés et en agissant sur la maladie cardiovasculaire constituée.

La notion de prévention secondaire et primaire est complétée par le classement des patients en fonction du risque cardiovasculaire (cf. infra).

Les patients en prévention secondaire sont par définition à haut risque cardiovasculaire ou à très haut risque dans les nouvelles recommandations européennes. Il existe des situations où les patients sont à haut risque mais en prévention primaire ; c'est le cas par exemple des patients qui ont une sténose de la carotide supérieure à 50 % ou un cumul de facteur de risque exceptionnel.

 

C. Prévention tertiaire

On parle de prévention tertiaire quand il s'agit de traiter des séquelles de l'accident (rééducation par l'activité physique, par exemple).

 

 

 

Facteurs de risque à prendre en compte

 

Les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables et non modifiables sont représentés dans la figure 9.1 (Afssaps, 2005).

 

Figure 9.1

Présentation synthétique des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

1. Facteurs de risque non modifiables

Ils doivent être pris en considération car ils déterminent puissamment le niveau de risque absolu et donc l'amplitude du bénéfice absolu après une intervention :

  • homme âgé de 50 ans ou plus ;
  • femme âgée de 60 ans ou plus ou ménopausée ;
  • antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce :
  • infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père/frère ;
  • infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 65 ans chez la mère/sœur.

2. Facteurs de risque modifiables

Leur identification participe à l'estimation du risque et ce sont eux qui constituent la cible des actions de prévention :

  • tabagisme en cours (dès 1 cigarette par jour ou sevré depuis moins de 3 ans) ;
  • hypercholestérolémie avec LDL-cholestérol (LDLc) élevé ;
  • HDL-cholestérol (HDLc) inférieur à 0,40 g/l [1 mmol/l], quel que soit le sexe ;
  • hypertension artérielle ;
  • diabète, traité ou non, et syndrome métabolique (cf. infra) ;
  • insuffisance rénale chronique.

À l'inverse, le HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l [1,5 mmol/l] constitue un facteur de protection : soustraire alors « un risque » à la somme des facteurs de risque cardiovasculaire.

 

3. Méthodes d'estimation du risque vasculaire individuel

A. Concept

L'estimation du risque vasculaire du sujet consiste à recenser l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire — ils ont un caractère multiplicatif — et à déduire ainsi la probabilité de survenue d'une complication ischémique. Les facteurs de risque ont un effet synergique sur le niveau de risque.

L'estimation du risque peut être quantitative, exprimée en probabilité de présenter une complication en 10 ans, en employant des équations multifactorielles. Le principe de ces équations est d'éliminer les facteurs redondants. De nombreuses équations sont utilisables. L'équation la plus connue est celle tirée de l'étude de Framingham (États-Unis), pour laquelle des modèles récents ont été proposés. Cette équation a tendance à surestimer le risque dans les pays à bas risque.

L'équation européenne issue du projet SCORE concerne les pays à faible incidence de complications cardiovasculaires, mais elle n'estime que la mortalité cardiovasculaire (figure 9.2) ; la mortalité représente 30 % de la globalité des événements ischémiques. C'est cette équation qui a été retenue en France pour classifier le risque cardiovasculaire.

 

Figure 9.2

Table SCORE (Systematic COronary Risk Évaluation) : risque de décès cardiovasculaire en 10 ans (table pour les régions d'Europe dite à « faible risque », dont la France). (Source : Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33 : 1635–1701, doi : 10.1093/eurheartj/ehs092, Fig. 4. With permission of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Disclaimer : Oxford University Press and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation, for any errors, omissions or inaccuracies, or for any consequences arising therefore. Elsevier Masson SAS is solely responsible for the translation published in this publication.)

 

 

B. Estimation du risque en pratique

 

a) Interrogatoire

L'interrogatoire consiste à :

  • recueillir des antécédents familiaux cardiovasculaires ;
  • rechercher des antécédents personnels ischémiques ou des signes fonctionnels évocateurs tels qu'angor, AOMI (artériopathie des membres inférieurs), AIT (accident ischémique transitoire) ;
  • recueillir des facteurs de risque cardiovasculaire.
b) Examen

L'examen consiste à :

  • rechercher un athérome asymptomatique : pouls périphérique, souffles vasculaires ;
  • rechercher un athérome infraclinique :
  • ECG basal : recherche de troubles de repolarisation, de séquelles de nécrose, d'HVG (hypertrophie ventriculaire gauche) électrique ;
  • échographie de la carotide : la mesure de l'épaisseur intima-média de la carotide et la recherche systématique de plaques ne sont pas recommandées en pratique courante dans la stratification du risque.

 

C. Estimation du risque absolu

Elle repose sur l'utilisation d'équations ou de tables ou la simple sommation des facteurs de risque cardiovasculaire :

  • un risque d'événement voisin de 10 % à un horizon de 10 ans est considéré comme faible ;
  • un risque supérieur à 20 % est considéré comme important (c'est le niveau de risque coronarien observé dans les suites d'un infarctus du myocarde) ;
  • un risque entre 10 et 20 % est considéré comme intermédiaire ;
  • un risque supérieur à 30 % est un risque majeur.

Lors de l'estimation du risque, il faut prendre en compte le risque coronarien et le risque d'AVC (un tiers du risque coronaire), le poids relatif de ce dernier s'accentuant avec le vieillissement.

 

 

Tabac

 

1. Prévalence du tabagisme en France

Dans la population adulte, 30 % fument régulièrement, 50 % des jeunes de 18 à 24 ans. Chez les femmes enceintes, 25 % continuent à fumer pendant leur grossesse.

 

2. Risque cardiovasculaire et tabac

Parmi les fumeurs ayant débuté à l'adolescence et poursuivant leur intoxication, 50 % mourront du fait de complications directement liées au tabagisme. La relation dose-effet (complications ischémiques) est continue et se manifeste dès la première cigarette quotidienne dans les études épidémiologiques puissantes. Même le tabagisme passif accroît le risque de complication vasculaire ischémique.

La diminution du risque ischémique après sevrage est rapide : abaissement des deux tiers du surcroît de risque à l'issue de la première année et retour quasiment au risque de base après la troisième année de sevrage. Le tabagisme agit surtout par son mécanisme prothrombotique, ce qui explique l'effet nocif précoce et le bénéfice rapide lors du sevrage.

Le tabac prédispose plus particulièrement au risque de maladie coronarienne et d'artériopathie des membres inférieurs :

  • RR = 3 de maladie coronarienne chez les fumeurs (> 20 cigarettes par jour) par rapport aux non-fumeurs ;
  • RR = 5 d'infarctus du myocarde et de mort subite chez les grands fumeurs inhalant la fumée ;
  • RR = 2 à 7 d'AOMI selon les études et l'intensité de la consommation ;
  • RR = 1,5 à 2 d'AVC.

La poursuite du tabagisme après l'apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : dans le cas de la maladie coronarienne avérée, le risque de décès ou la nécessité d'une intervention itérative sont multipliés par un facteur 1,5 à 2,5 en cas de tabagisme persistant.

L'association tabagisme et contraception œstroprogestative comporte une nocivité particulière par majoration du risque thromboembolique.

 

 

 

Hyperlipidémies

 

1. Rappel sur le métabolisme lipidique

A. Connaissance de base du métabolisme des lipoprotéines (chylomicrons, VLDL, LDL, HDL)

Les lipoprotéines, en charge du transport des lipides insolubles dans le plasma, sont des particules sphériques dont le cœur hydrophobe est composé d'esters de cholestérol et de triglycérides et dont la surface est constituée de phospholipides, de cholestérol libre et d'apolipoprotéines. Les lipoprotéines sont en règle définies selon leur densité en : chylomicrons, VLDL (Very Low Density Lipoproteins), IDL (Intermediate Density Lipoproteins), LDL (Low Density Lipoproteins) et HDL (High Density Lipoproteins).

a) Chylomicrons

Les chylomicrons sont synthétisées dans la cellule intestinale à partir les lipides alimentaires. Ils sont hydrolysés dans la circulation par la lipoprotéine lipase donnant naissance aux chylomicrons-remnants qui sont captés par le foie (figure 9.3).

 

Figure 9.3

Schéma résumé du métabolisme des lipoprotéines. AGL, acides gras libres ; TG, triglycérides ; Ch., cholestérol ; CE, cholestérol estérifié ; PL, phospholipides ; VLDL, Very Low Density Lipoproteins ; IDL, Intermediate Density Lipoproteins ; LDL, Low Density Lipoproteins ; HDL, High Density Lipoproteins ; HDLn, HDL naissantes ; LPL, lipoprotéine lipase ; LDL-R, récepteur aux LDL ; LRP, LDL-receptor-Related Protein ; LH, lipase hépathique ; MTP, Microsomal triglyceride Transfer Protein ; CETP, Cholesteryl Ester Transfer Protein ; LCAT, lécithine cholestérol acyltransférase ; ABCA1, ATP-Binding Cassette Transporter A1 ; ABCG1, ATP-Binding Cassette Transporter G1 ; NCP1L1, Nieman Pick disease C1-like 1 ; FATP, Fatty Acid Transfer Protein, FABPpm, plasma membrane Fatty Acid Binding Protein. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

b) VLDL, IDL, LDL

 

Les VLDL sont synthétisées dans le foie. Dans la circulation, ils sont hydrolysés par la lipoprotéine lipase, donnant naissance aux IDL, particules intermédiaires qui sont ensuite transformées en LDL sous l'action de la lipoprotéine lipase et de la lipase hépatique. Les LDL sont captés par les cellules après fixation à un récepteur spécifique, les LDL-récepteurs, dont 70 % sont localisés sur les hépatocytes et 30 % sur les autres cellules de l'organisme. La proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) joue un rôle majeur dans la régulation du LDL-récepteur en favorisant sa dégradation par les lysosomes dans la cellule plutôt que son recyclage vers la membrane cellulaire.

c) HDL

Les lipoprotéines HDL sont synthétisées par le foie sous forme de petites particules (HDL naissantes) qui vont capter le cholestérol dans l'organisme pour le rapporter au foie en vue de sa dégradation. Les HDL jouent un rôle essentiel dans la voie de retour du cholestérol vers le foie. Elles ont aussi des propriétés anti-inflammatoires, antioxydantes, antiapoptotiques, antithrombotiques et vasodilatatrices. C'est pour toutes ces raisons qu'elles sont considérées comme antiathérogènes et cardioprotectrices.

 

B. Connaissance fine du métabolisme des lipoprotéines (figure 9.3, tableau 9.1)

a) Voie exogène : chylomicrons et chylomicrons-remnants

Au cours de la digestion, les lipides alimentaires sont hydrolysés dans le tube digestif, sous l'action de la lipase, en cholestérol libre, acides gras et phospholipides. Ceux-ci sont véhiculés sous forme de micelles vers la paroi du tube digestif où s'effectue leur absorption. Le cholestérol libre pénètre dans la cellule intestinale grâce à l'action du transporteur NCP1L1 (Nieman Pick disease C1-like 1). Dans l'entérocyte, le cholestérol libre est rapidement estérifié sous l'action de l'ACAT (acyl-CoA cholestérol acyltransférase). Les acides gras pénètrent dans l'entérocyte grâce aux transporteurs FATP (Fatty Acid Transfer Protein) et FABPpm (plasma membrane Fatty Acid Binding Protein). Les phospholipides sont absorbés dans l'entérocyte via le transporteur FABPpm.

 

Tableau 9.1

Caractéristiques physio-chimiques des principales lipoprotéines. VLDL, Very Low Density Lipoproteins ; LDL, Low Density Lipoproteins ; HDL, High Density Lipoproteins ; Apo, alipoprotéines ; Chol., cholestérol ; TG, triglycérides ; PL, phospholipides ; Prot., protéines. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Au sein de l'entérocytes, les différents composants lipidiques (cholestérol estérifié, phospholipides, triglycérides formés à partir des acides gras libres) se lient à l'apolipoprotéine ApoB48 sous l'action de la MTP (Microsomal triglyceride Transfer Protein) afin de former les chylomicrons.

Les chylomicrons, en charge du transport des lipides d'origine alimentaire, sont les lipoprotéines les plus larges. Ils sont composés de triglycérides (85 à 90 %), d'esters de cholestérol, de phospholipides et d'apolipoprotéines (essentiellement ApoB48 mais aussi ApoAI et ApoAIV).

Les chylomicrons sont sécrétés dans la lymphe d'où ils rejoignent la circulation sanguine. Dans le plasma, les chylomicrons distribuent aux particules HDL des apolipoprotéines ApoAI et ApoAIV et, en échange, reçoivent des HDL des apolipoprotéines ApoCI, ApoCII, ApoCIII et ApoE.

Dans la circulation, les triglycérides des chylomicrons sont rapidement hydrolysés sous l'effet d'une enzyme, la lipoprotéine lipase, libérant des acides gras libres et donnant naissance à des particules résiduelles appauvries en triglycérides appelées chylomicrons-remnants. Ces dernières sont captées par le foie principalement à l'aide du récepteur LRP (LDL-receptor-Related Protein) et du récepteur au LDL.

La lipoprotéine lipase est activée par l'ApoCII et inhibée par l'ApoCIII.

 

b) Voie endogène : cascade VLDL, IDL, LDL

Les VLDL sont synthétisés dans l'hépatocyte, sous l'action de la MTP (Microsomal Tranfer Protein), qui associe les lipides (cholestérol, triglycérides, phospholipides) à l'ApoB100. Les VLDL sont composées majoritairement de triglycérides (55 à 65 %). Elles contiennent aussi du cholestérol, des phospholipides et des apolipoprotéines (ApoB100, ApoCIII, ApoCII, ApoE). L'ApoB100 est l'apolipoprotéine majoritaire des VLDL. Dans la circulation, les triglycérides des VLDL sont hydrolysés sous l'action de la lipoprotéine lipase avec libération d'acides gras libres, qui seront utilisés par les muscles et le cœur comme source d'énergie et qui seront stockés dans les adipocytes sous forme de triglycérides. Au cours de cette hydrolyse progressive des triglycérides, une partie de la surface des VLDL (comprenant des phospholipides et des apolipoprotéines ApoC et ApoE) est transférée aux HDL. Cette cascade métabolique donne naissance aux IDL, lipoprotéines de plus petite taille et moins riches en triglycérides. Environ 90 % des IDL vont subir une poursuite de l'hydrolyse de leurs triglycérides, essentiellement sous l'action de la lipase hépatique, enzyme ayant une activité triglycéride lipase et phospholipase, aboutissant ainsi à la formation des LDL. Une petite partie des IDL est directement captée par le foie par l'intermédiaire des récepteurs aux LDL, voire des récepteurs LRP.

Les lipoprotéines LDL représentent le produit final de la cascade métabolique VLDL-IDL-LDL. La lipoprotéine LDL est le transporteur majoritaire du cholestérol dans l'organisme, constituée d'un cœur comprenant du cholestérol estérifié et d'une zone périphérique composée de cholestérol libre, de phospholipides et d'une molécule d'ApoB100.

L'apolipoprotéine B100 joue un rôle essentiel dans la clairance des LDL permettant, par son intermédiaire, leur fixation sur les récepteurs aux LDL dont 70 % est localisé sur les hépatocytes et 30 % sur les autres cellules de l'organisme. Après fixation sur son récepteur, la lipoprotéine LDL est internalisée dans la cellule avec son récepteur par endocytose sous forme d'endosomes. Ces derniers peuvent ensuite fusionner avec des lysosomes contenant des enzymes protéolytiques. Après internalisation dans la cellule, le LDL-récepteur est soit recyclé et redirigé vers la membrane cellulaire, soit dégradé dans les lysosomes. La proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) joue un rôle majeur dans la régulation du LDL-récepteur en favorisant sa dégradation par les lysosomes dans la cellule plutôt que son recyclage vers la membrane cellulaire : moins de LDL-récepteurs sont alors disponibles pour capter les LDL circulants — d'où le développement des thérapeutiques anti-PCSK9.

 

c) HDL

Les lipoprotéines HDL jouent un rôle essentiel dans la voie de retour du cholestérol vers le foie. Elles ont aussi des propriétés anti-inflammatoires, antioxydantes, antiapoptotiques, antithrombotiques et vasodilatatrices. Elles sont sécrétées par le foie et l'intestin sous forme de particules discoïdales (HDL naissantes) quasiment dépourvues de lipides et contenant des apolipoprotéines (essentiellement l'ApoA1). Dans la circulation, ces HDL naissantes vont capter du cholestérol libre au niveau des différentes cellules de l'organisme par l'intermédiaire de transporteurs spécifiques, principalement ABCA1 (ATP Binding Cassette Transporter A1) et secondairement ABCG1. Au sein des particules HDL, le cholestérol libre est estérifié sous l'action de la LCAT (lécithine cholestérol acyltransférase). Les esters de cholestérol ainsi formés vont se loger au cœur de la lipoprotéine, libérant de la place en périphérie pour continuer à recevoir du cholestérol. Ainsi, progressivement les HDL de petite taille (HDL3) vont accroître leur contenu lipidique pour donner naissance aux HDL2 (HDL de grande taille). Au cours de leur métabolisme, les HDL2 vont, sous l'action de la CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein), recevoir des triglycérides en provenance des lipoprotéines riches en triglycérides (chylomicrons, VLDL) en échange de cholestérol estérifié. Les HDL2 vont ensuite subir un catabolisme intravasculaire, sous l'action de la lipase hépatique, et ainsi donner naissance à des particules HDL-remnants captées au niveau du foie par l'intermédiaire d'un récepteur spécifique SR-B1 (Scavenger Receptor Class B type 1).

 

d) Protéine de transfert des lipides CETP

Le métabolisme des lipoprotéines est sous l'influence de protéines de transfert des lipides qui favorisent les échanges lipidiques entre les différentes lipoprotéines. Parmi celles-ci, la CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein) joue un rôle important : elle facilite le transfert des triglycérides des VLDL vers les LDL et les HDL en échange de celui du cholestérol estérifié des HDL et LDL vers les VLDL. L'activité de la CETP est augmentée par les triglycérides, les acides gras libres et certains phopholipides (phosphatidylcholine).

 

2. Relations

La morbi-mortalité cardiovasculaire est associée à :

  • une augmentation du LDL-cholestérol (LDLc) ;
  • une augmentation des triglycérides (TG) ;
  • une diminution du HDL-cholestérol (HDLc).

L'hypertriglycéridémie constitue un facteur de risque cardiovasculaire moins puissant que l'augmentation du LDLc. L'hypertriglycéridémie alliée à un taux de HDL-cholestérol diminué est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire (dans le cadre du syndrome métabolique).

La diminution du HDLc est un marqueur de risque indépendant puissant, en revanche des données récentes suggèrent que ce ne serait pas un facteur de risque indépendant. On insiste de plus en plus sur la fonctionnalité des HDL, qui peut être altérée dans certaines situations cliniques (diabète, par exemple). Le dosage du HDLc demeure utile en prédiction cardiovasculaire mais, en revanche, normaliser sa concentration ne constitue plus une cible.

Les facteurs de risque cardiovasculaire favorisent l'athérosclérose, dont les conséquences sont la sténose artérielle ischémique chronique (angor d'effort, claudication intermittente…) et les pathologies vasculaires aiguës par rupture de la plaque d'athérome (syndrome coronaire aigu, AVC ischémique, ischémie aiguë d'un membre inférieur…) (cf. Item 218). La physiopathologie de l'athérosclérose est complexe et ne rentre pas dans le cadre de ce chapitre. En résumé, HTA, tabagisme, diabète et dyslipidémies induisent des dysfonctions endothéliales et le dépôt des lipoprotéines athérogènes (principalement les LDL). Le temps de séjour allongé et l'environnement inflammatoire local provoquent l'oxydation des LDL dans la paroi artérielle, qui ne sont alors plus reconnues par le récepteur LDL-R. L'hypothèse physiopathologique majeure implique le recrutement de macrophages (entre autres types cellulaires) au niveau de la plaque naissante, qui, via des récepteurs de type SR-A, internalisent les LDL oxydées et se transforment en cellules spumeuses (chargées de gouttelettes cytoplasmiques d'esters de cholestérol, figure 9.3), marqueur histologique des plaques d'athérome.

 

3. Diagnostic positif d'une hyperlipidémie

A. Signes évocateurs

a) Hypercholestérolémies

Parfois, des dépôts lipidiques banals sont observés :

  • arc cornéen (valeur sémiologique avant 60 ans) ;
  • xanthélasma (valeur sémiologique avant 60 ans) (figure 9.4).

Plus rarement, des xanthomes sont retrouvés :

  • xanthomes tendineux :
  • extenseurs des doigts (figure 9.5) ;
  • tendons calcanéens (figure 9.6) ;
  • xanthomes plans cutanés, xanthomes tubéreux (uniquement les formes homozygotes) (figure 9.7).

 

Figure 9.4

Xanthélasma. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Figure 9.5

Xanthomes tendineux, extenseurs des doigts. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Figure 9.6

Xanthomes achilléens. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Figure 9.7

Xanthomes tubéreux. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

 

b) Hypertriglycéridémies

Exceptionnellement, un syndrome hyperchylomicronémique peut être observé : hépatomégalie stéatosique, douleurs abdominales, xanthomatose éruptive, lipémie rétinienne (figure 9.8).

 

Figure 9.8

Syndrome hyperchylomicronémique. a. Xanthomatose éruptive. b. Lipémie rétinienne. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

B. Complications des hyperlipidémies

 

a) Hypercholestérolémies

Complications athéromateuses parfois révélatrices de l'hyperlipidémie : insuffisance coronaire (infarctus du myocarde), artériopathie des membres inférieurs, AVC.

 

b) Hypertriglycéridémies

Rarement, une pancréatite aiguë peut être observée, surtout lors des hyperchylomicronémies. Le risque est majoré selon la triglycéridémie : on considère classiquement que le risque se manifeste pour des triglycérides > 10 g/l. Il dépend principalement des antécédents personnels et de l'intensité maximale des pics de triglycéridémie.

 

C. Bilan lipidique

Ce bilan est orienté dans le cadre :

  • d'une enquête familiale devant une dyslipidémie chez un apparenté ;
  • d'une pathologie associée ou d'une prescription induisant une dyslipidémie secondaire ;
  • de la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque coexistant (estimation du risque cardiovasculaire absolu).

Ses modalités de réalisation sont les suivantes :

  • il doit être effectué après 12 heures de jeûne ;
  • étant prescrit devant un facteur de risque cardiovasculaire ou une complication, il se doit d'être complet pour mieux stratifier le risque et il doit être répété en cas d'anomalies pour confirmation ;
  • si les anomalies lipidiques ne sont pas suffisamment importantes pour justifier un traitement, le bilan lipidique doit alors être contrôlé tous les 3 ans, sauf pour les diabétiques de type 2 chez qui il doit être vérifié annuellement ;
  • comme l'âge est un facteur de risque, il est logique que le bilan lipidique soit contrôlé systématiquement vers la cinquantaine chez les hommes et la soixantaine chez les femmes.

L'exploration d'une anomalie lipidique (EAL) comporte :

  • une mention de l'aspect du sérum (les hypertriglycéridémies comportent systématiquement un aspect trouble du sérum) ;
  • le dosage du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol (HDLc) ;
  • le calcul du LDL-cholestérol (LDLc) par dosage direct ou avec la formule de Friedewald (avec Ct correspondant au cholestérol total) :
  • LDLc = Ct HDLc – TG/5 [g/l] (formule utilisable si TG < 3,4 g/l) ;
  • LDLc = Ct HDLc – TG/2,19 [mmol/l] (formule utilisable si TG < 3,9 mmol/l).

Le calcul du LDL-cholestérol est indispensable pour affirmer le caractère athérogène d'une hyperlipidémie. En cas de triglycérides > 3,4 g/l [3,9 mmol/l], la formule de Friedewald n'est plus valide pour calculer le LDL-cholestérol : il faut alors réaliser un dosage direct du LDL-cholestérol.

 

4. Diagnostic étiologique d'une hyperlipidémie

A. Hyperlipidémies secondaires

Les hyperlipidémies secondaires s'améliorent avec un traitement à visée étiologique, sans employer d'hypolipémiants, ici inutiles voire dangereux dans certaines situations — par exemple, risque d'effet secondaire musculaire sous statine lors de l'hypothyroïdie.

Une hyperlipidémie peut se rencontrer dans les situations suivantes.

 

a) Endocrinopathies

* Hypothyroïdie

C'est l'une des principales causes d'hyperlipidémie secondaire. Elle est caractérisée par une hypercholestérolémie avec augmentation du LDL-cholestérol et aussi du HDL-cholestérol.

* Hypercortisolisme

Il s'accompagne d'une augmentation des triglycérides et d'une diminution du HDL-cholestérol.

 

b) Maladies rénales

* Insuffisance rénale

Elle s'accompagne d'une augmentation des triglycérides.

* Syndrome néphrotique

Il est à l'origine d'une augmentation du cholestérol et des triglycérides.

 

c) Atteinte hépatique

Lors d'une cholestase, il est observé une augmentation du cholestérol qui peut être importante.

 

d) Médicaments

Plusieurs médicaments peuvent occasionner des hyperlipidémies :

  • la ciclosporine (hypercholestérolémie prépondérante avec interaction médicamenteuse prévisible sous statine) ;
  • les corticoïdes (augmentation des triglycérides, effet sur le cholestérol variable) ;
  • les œstrogènes par voie orale (éthinyl-œstradiol à dose contraceptive ; hypertriglycéridémie avec HDLc conservé) ;
  • les rétinoïdes (essentiellement sur un terrain prédisposé à une hyperlipidémie combinée familiale) ;
  • l'interféron alpha ;
  • certains antirétroviraux : ils peuvent générer des hypertriglycéridémies majeures, le plus souvent chez des malades prédisposés ;
  • les neuroleptiques : certains de troisième génération (hypertriglycéridémie prépondérante) ;
  • les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants non sélectifs sans activité sympathomimétique intrinsèque (hypertriglycéridémie discrète) ;
  • certains traitements anticancéreux : inhibiteurs mTOR qui peuvent entraîner une augmentation du cholestérol (LDL-cholestérol) et des triglycérides.

Bilan minimal d'identification d'une dyslipidémie secondaire

Les examens sont guidés par le contexte et la clinique : TSH, créatininémie, protéinurie, bandelette urinaire ± phosphatases alcalines.

 

e) À part, l'hyperlipidémie associée au diabète de type 2 et au syndrome métabolique

Il ne s'agit pas précisément d'une hyperlipidémie secondaire dans la mesure où la dyslipidémie observée au cours du diabète de type 2 ne régresse pas après normalisation de la glycémie. Cette dyslipidémie fréquente est associée à l'état d'insulinorésistance notée au cours du syndrome métabolique et du diabète de type 2.

Le syndrome métabolique, avec ou sans diabète de type 2, est très fréquent, observé dans 10 à 25 % de la population adulte et témoigne d'un état d'insulinorésistance. Son diagnostic est retenu encas de présence d'au moins trois des cinq facteurs suivants (critères NCEP/ATP III) (tableau 9.2) :

  • obésité androïde : périmètre abdominal > 102 cm chez l'homme et > 88 cm chez la femme ;
  • triglycérides > ou = 1,5 g/l ;
  • HDL-cholestérol bas : < 0,40 g/l chez l'homme, < 0,50 g/l chez la femme ;
  • pression artérielle > ou = 130/85 mm Hg (ou hypertension artérielle traitée) ;
  • glycémie à jeun > ou = 1,10 g/l.

 

Tableau 9.2

Définition du syndrome métabolique (critères NCEP III). (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Le surpoids et l'obésité sont associés à l'insulinorésistance et au syndrome métabolique ; cependant, l'obésité androïde est mieux corrélée au syndrome que l'indice de masse corporelle (IMC) : la mesure du tour de taille est recommandée pour identifier le syndrome métabolique.

Le syndrome métabolique est associé à un risque cardiovasculaire augmenté.

 

B. Hyperlipoprotéinémies primaires

Les hyperlipidémies primaires sont classifiées en :

  • hypercholestérolémies isolées ;
  • hypertriglycéridémies isolées ;
  • hyperlipidémies mixtes.

Il existe, par ailleurs, une classification historique, la classification de Fredrickson, fondée sur le phénotype lipidique (figure 9.9). Les classifications des hyperlipidémies primaires sont présentées sur le tableau 9.3.

 

Tableau 9.3

Classification des hyperlipoprotéinémies. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Figure 9.9

Phénotypes des plasmas. Hyperlipidémie de type IIa : sérum limpide en cas d'hypercholestérolémie pure, quelle que soit son intensité. Hypertriglycéridémie pure : hyperlipidémie de type I : couche crémeuse correspondant à une élévation des chylomicrons ; hyperlipidémie de type V : anneau crémeux et sérum de couleur blanchâtre correspondant à une élévation des chylomicrons (I) et des VLDL (IV). Hyperlipidémie mixte : exemple d'hyperlipidémie familiale combinée, de type IV ou de type IIb, sérum trouble du fait de l'accumulation de VLDL. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Il faut savoir que pour plusieurs hyperlipidémies, un même génotype peut, selon le contexte environnemental, correspondre à plusieurs phénotypes lipidiques. Le phénotype lipidique correspond donc à une situation instantanée qui ne permet pas nécessairement de préjuger du mécanisme physiopathologique sous-jacent.

 

a) Hypercholestérolémie isolée

* Hypercholestérolémie pure familiale (type IIa)

Il s'agit d'une maladie familiale liée à une mutation monogénique. Il peut s'agir d'une mutation :

  • du gène du récepteur des LDL (environ 80 %) (mutation inactivatrice à transmission autosomique dominante) ;

  • du gène de l'ApoB100 (5 à 10 %) (mutation inactivatrice) ;

  • du gène PCSK9 (< 5 %) (mutation gain de fonction).

L'hypercholestérolémie familiale peut se présenter sous la forme homozygote ou sous la forme hétérozygote.

Forme homozygote

Cette forme est rare : sa fréquence est de l'ordre d'un cas pour 500 000 (doubles hétérozygotes, homozygotes lorsque consanguinité).

Caractéristiques inhérentes à cette forme :

  • LDLc > 4 g/l (6 à 10 g/l) ;

  • dépôts lipidiques dès l'enfance : xanthomatose cutanéotendineuse (xanthomes plans, tubéreux et tendineux majeurs) ;

  • complications cardiovasculaires ischémiques dès la première décennie ; en l'absence de traitement : décès vers l'âge de 20 ans ;

  • fréquence (+++) des rétrécissements aortiques athéromateux supravalvulaires.

Forme hétérozygote

Sous cette forme, 50 % des récepteurs sont fonctionnels ; la prévalence atteint 0,2 % dans la population générale et 3 % parmi les individus ayant un infarctus du myocarde.

Caractéristiques liées à la forme hétérozygote du gène du récepteur des LDL :

  • LDLc compris entre 2 et 4,0 g/l (phénotype IIa) ;

  • xanthomes tendineux présents dans 30 % des cas seulement ;

  • complications cardiovasculaires ischémiques précoces en l'absence d'hypocholestérolémiant efficace :

  • chez l'homme : vers 40-50 ans ;

  • chez la femme : vers 50-60 ans.

En cas d'hypercholestérolémie familiale, il sera important de faire un dépistage d'une hypercholestérolémie chez les apparentés au premier degré.

* Hypercholestérolémies polygéniques (type IIa)

Caractéristiques de ces hypercholestérolémies :

  • absence d'hérédité familiale mendélienne ;

  • physiopathologie inconnue ;

  • fréquence élevée : elle représente la majorité des hypercholestérolémies modérées ;

  • facteurs favorisants ou aggravants, tels que les erreurs de régime (riche en cholestérol et en graisses saturées) ;

  • complications cardiovasculaires plus tardives que dans l'hypercholestérolémie familiale, puisque l'installation de l'hypercholestérolémie est survenue seulement vers la quarantaine.

 

b) Hypertriglycéridémie isolée

* Hyperchylomicronémies primitives

Les formes avec hyperchylomicronémie exclusive (type I) sont exceptionnelles. Cette hyperchylomicronémie est secondaire à une anomalie génétique responsable d'un déficit d'activité de la lipoprotéine lipase (enzyme responsable de la dégradation des chylomicrons et des VLDL).

* Hypertriglycéridémie familiale

Les caractéristiques de ce type d'hyperlipidémie sont les suivantes :

  • fréquence rare ;

  • transmission autosomique dominante ;

  • accumulation de VLDL endogène (type IV) ;

  • dépendance au surpoids ;

  • pas de xanthomes ;

  • risque de décompensation sur un mode de syndrome hyperchylomicronémique (type V = type I [chylomicrons] + type IV [VLDL]) ;

  • caractère athérogène débattu.

 

c) Hyperlipidémies combinées familiales

Ce sont les dyslipidémies les plus fréquentes : 1 à 2 % de la population générale ; elles affectent 10 % des sujets présentant un infarctus avant 60 ans.

Caractéristiques de ces hyperlipidémies :

  • transmission héréditaire non mendélienne oligogénique ;
  • jamais de xanthomes ;
  • intrication avec un syndrome métabolique ;
  • révélation tardive à l'âge adulte mais d'autant plus précocement qu'il existe une obésité ;
  • phénotypes lipidiques variables dans la même famille et fluctuant chez un même individu au fil du temps, type IIb principalement (augmentation du LDLc et des triglycérides) mais aussi type IIa (augmentation isolée du LDLc) ou type IV (augmentation isolée des triglycérides) ;
  • derrière cette hétérogénéité phénotypique, un trait commun des hyperlipidémies combinées est l'augmentation d'une sous-classe particulière de LDL, dites LDL petites et denses (small dense LDL) ; leur synthèse est favorisée par l'hypertriglycéridémie et leur pouvoir athérogène est élevé ; les LDL petites et denses sont retrouvées également dans le syndrome métabolique et le diabète de type 2 et rendraient compte, pour partie, de l'augmentation du risque cardiovasculaire associé à ces deux pathologies ; l'analyse des sous-classes de LDL n'est toutefois pas encore possible en pratique courante ;
  • complications cardiovasculaires fonction de l'intensité de la dyslipidémie.

Les différents phénotypes lipidiques peuvent être rencontrés chez un même sujet au fil du temps et, simultanément, chez au moins un apparenté au premier degré.

 

d) Dysbêtalipoprotéinémie (type III)

Caractéristiques de ce type d'hyperlipidémie :

  • transmission récessive pour la forme classique : phénotype E2/E2 de l'ApoE (apolipoprotéine E) ;
  • accumulation d'IDL (Intermediate Density Lipoproteins) (remnants de VLDL et de chylomicrons) de type III ;
  • fréquence rare (1 pour 10 000) ;
  • hyperlipidémie mixte sévère, étroitement dépendante des mesures diététiques ;
  • élévation harmonieuse de la cholestérolémie et de la triglycéridémie :
  • cholestérolémie totale comprise entre 3 et 5 g/l ;
  • triglycéridémie comprise entre 4 et 8 g/l ;
  • invalidité de la formule de Friedewald dans cette situation (+++) ;
  • dosage de l'ApoB : valeurs basses ;
  • xanthomes peu fréquents mais pathognomoniques, tels que les xanthomes des plis palmaires (figure 9.10) et les xanthomes tubéreux (cf. figure 9.6) ;
  • complications cardiovasculaires dès l'âge de 50 ans.
 
Figure 9.10

Xanthomes des plis palmaires. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

 

 

Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire

 

1. Définition

Pression artérielle systolique > ou = à 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique > ou = à 90 mm Hg, confirmée au minimum par deux mesures lors de trois consultations successives sur une période de 3 à 6 mois.

Les techniques de mesure sont d'une part l'automesure tensionnelle et, d'autre part, la MAPA (mesure automatisée de la pression artérielle). Sa valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical. Elle permet de s'affranchir de l'HTA « blouse blanche ». Les seuils sont décalés :

  • de 5 mm Hg en automesures isolées : 135/85 mm Hg ;
  • de 10 mm Hg en MAPA moyennée sur 24 heures : 130/80 mm Hg.

 

2. Prévalence et risque cardiovasculaire

L'HTA affecte 40 % de la population adulte. Sa probabilité de survenue est d'autant plus élevée qu'il existe un syndrome métabolique sous-jacent (cf. tableau 9.2).

Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu : il n'y a pas de seuil individualisé en dessous duquel le risque peut être considéré comme nul. La relation entre pression artérielle et risque cérébral est beaucoup plus étroite que la relation entre pression artérielle et risque coronarien. À niveau tensionnel égal, l'HTA est grevée d'un pronostic d'autant plus péjoratif qu'elle s'associe à :

  • une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG électrique, échographique) ;
  • une glomérulopathie, attestée par une élévation de la microalbuminurie avant le stade de l'IRC.

 

3. Bilan diagnostic étiologique et évolutif face à une HTA

(Cf. Item 221 – Hypertension artérielle de l'adulte.)

  • Un examen clinique, avec recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA.
  • Un bilan biologique comportant ionogramme sanguin, créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie — la recherche de la microalbuminurie n'est recommandée que chez le sujet diabétique.
  • Un électrocardiogramme de repos.

 

 

Diabète et risque cardiovasculaire

 

Le risque relatif de complications coronariennes ischémiques est plus élevé chez la femme (RR = 3–4) que chez l'homme (RR = 2–3).

Le risque relatif d'AOMI (avec des formes généralement infrapoplitées) est particulièrement élevé lors du diabète : RR = 5.

L'augmentation du risque relatif d'AVC (RR = 2–3) correspond en grande partie à une fréquence accrue de lacunes (atteintes des petites artères perforantes) en lien étroit avec l'HTA.

Dans le diabète de type 1, le risque n'apparaît qu'après 15 à 20 ans d'évolution et essentiellement lorsqu'il existe une atteinte rénale concomitante avec protéinurie.

Dans le diabète de type 2, la maladie coronarienne peut précéder fréquemment l'émergence du diabète proprement dit, du fait du long passé de syndrome métabolique.

L'ancienneté du diabète favorise la survenue de manifestations coronariennes ischémiques, dont cliniquement silencieuses. Puisque l'insuffisance coronarienne est plus souvent silencieuse chez les sujets diabétiques (risque relatif de coronaropathie sans douleur typique deux fois plus élevé), les sujets diabétiques à très haut risque cardiovasculaire sont soumis à des tests de dépistage (+++). Ce dépistage n'est pas systématique car il n'a pas été établi qu'il débouchait sur un bénéfice cardiovasculaire mais réalisé seulement chez les malades ayant une très forte probabilité de lésion coronaire.

L'intensité du risque demeure fonction du nombre de facteurs de risque surajoutés, de leur ancienneté et de leur intensité. Ainsi, le niveau de risque cardiovasculaire est moins prononcé s'il n'y a pas de syndrome métabolique associé. La survenue d'une néphropathie avérée avec IRC évoluée ou protéinurie correspond à un risque cardiovasculaire élevé.

Il n'existe pas de valeur seuil de la glycémie conditionnant le risque de complications macrovasculaires. L'hyperglycémie en elle-même est un facteur de risque cardiovasculaire de complication macrovasculaire bien moins puissant que pour le risque de complication microvasculaire. Il est établi qu'un contrôle glycémique strict permet de réduire le risque cardiovasculaire dans le diabète de type 1 ; la preuve est moins formelle dans le diabète de type 2. En revanche, l'HTA majore puissamment le risque d'AVC.

 

 

 

Prise en charge du risque cardiovasculaire

 

1. Principes généraux

A. Concepts

On ne traite pas un bilan lipidique ou des mesures manométriques mais une personne ayant un risque de complication ischémique.

L'efficience du traitement est donc fonction du niveau de risque absolu de chaque individu. Une maladie métabolique chronique implique un traitement chronique, d'autant plus que le risque cardiovasculaire s'accroît en vieillissant.

La découverte d'une pathologie métabolique majorant le risque cardiovasculaire, telle que le diabète ou une dyslipidémie, justifie un dépistage familial (+++).

La mise en route d'un traitement de prévention cardiovasculaire au long cours doit comporter un temps d'information permettant une prise de conscience des enjeux, de la rentabilité du traitement et de la balance bénéfices/risques.

En situation de risque intermédiaire et d'hésitation sur la mise en route d'un traitement au long cours, il peut être utile de s'appuyer alors sur une recherche d'athérome infraclinique prématuré.

Certains médicaments sont pourvoyeurs d'effets secondaires dont certains potentiellement dangereux (par exemple, un risque hémorragique sous antiagrégants) ; le ratio bénéfice/risque et le coût doivent être pris en compte et pas seulement le bénéfice potentiel.

 

B. Stratégie

Les mesures diététiques sont systématiques en prévention secondaire et primaire.

L'obtention d'un sevrage du tabac est une mesure majeure.

La mise en œuvre des mesures non médicamenteuses ne doit pas retarder l'initiation d'un traitement pharmacologique chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.

L'efficacité, la tolérance et l'observance des traitements doivent être surveillées. Le rapport risque/bénéfice doit être réévalué au décours de l'évolution au long cours du malade.

 

2. Sevrage du tabac

En dehors d'épisodes de dépression caractérisée, lors desquels le sevrage du tabac ne doit être envisagé qu'après stabilisation de l'état neuropsychique, le conseil minimal d'aide à l'arrêt du tabac s'adresse à tous les patients. La dépendance à la nicotine doit être évaluée lors d'un projet de sevrage ; une aide au sevrage par substituts nicotiniques est recommandée.

 

3. Activité physique

L'activité physique exerce des effets métaboliques sur :

  • le développement de la masse musculaire et la réduction de la masse grasse, induisant :
  • une réduction de l'insulinorésistance ;
  • une diminution particulière de la triglycéridémie et une augmentation du HDLc ;
  • le système cardiovasculaire avec :
  • une diminution de la pression artérielle au repos ;
  • un allongement du périmètre de marche pour les AOMI ;
  • un meilleur pronostic des complications coronariennes ischémiques, probablement via des mécanismes de préconditionnement.

Sa préconisation est systématiquement associée aux mesures diététiques car elle potentialise l'efficacité de ces dernières.

La prescription doit être adaptée à chaque individu et à ses capacités : en cas de très haut risque, il est prudent de vérifier auparavant l'épreuve d'effort.

Il faut préconiser, dans la mesure du possible, une activité régulière sous forme de trois séances hebdomadaires de 30–45 minutes, à 75 % de la VO2 maximale (consommation d'oxygène). Si cet optimum ne peut être obtenu, une activité physique moindre est néanmoins justifiée.

 

4. Diététique

A. Mesures lipidiques globales

La liste des mesures préconisées est la suivante :

  • avoir un apport quotidien en graisses alimentaires < 35 % de l'apport calorique total ;
  • réduire les acides gras saturés (? 8–10 %) et maintenir les apports d'acide gras trans aussi bas que possible ;
  • privilégier l'apport des graisses mono-insaturées (15 %) ;
  • encourager la consommation d'acides gras n–3 à longues chaînes (poissons gras, noix, aliments enrichis en oméga 3) ;
  • limiter la dose quotidienne de cholestérol (< 300 mg par jour) ;
  • la consommation de fruits et légumes sera encouragée (en raison de leur effet antioxydant).

 

B. Mesures non lipidiques

Ces mesures, qui portent également sur l'HTA, sont les suivantes :

  • favoriser l'apport de fruits et légumes (riches en antioxydants et en fibres) ;
  • la consommation régulière de noix, noisettes, amandes a montré un bénéfice cardiovasculaire lors d'un essai d'intervention randomisé ;
  • modérer l'apport sodé (< 6 à 8 g par jour) : éviter les excès de charcuterie, conserves, plats préparés, poissons fumés, fruits de mer ; ne pas resaler les plats ;
  • limiter la consommation d'alcool à moins de trois équivalents verres de vin par jour et ne pas la proscrire sauf en cas de dépendance ;
  • modérer les apports en sucres simples, en particulier le fructose ;
  • encourager une réduction pondérale, même limitée, en réduisant l'apport calorique de 20 % en cas de surpoids ou de syndrome métabolique.

 

C. Mesures diététiques propres aux hypertriglycéridémies

a) Hypertriglycéridémies modérées

Insister sur la réduction du surpoids, avec apports caloriques équilibrés modérément hypocaloriques (– 20 %) (+++) et la majoration concomitante de l'activité physique.

Procéder à un test d'éviction de l'alcool et des sucres simples, selon la règle suivante :

  • suspension de la consommation d'alcool pendant une semaine ;
  • réduction des apports glucidiques :
  • < 45 % du total calorique ;
  • en particulier des sucres simples (fructose et monosaccharide particulièrement hypertriglycéridémiants).

 

b) Hypertriglycéridémies majeures (hyperchylomicronémies)

Dans ces formes rares, une prise en charge par une équipe spécialisée est recommandée. En complément des mesures diététiques habituelles des hypertriglycéridémies (voir ci-dessus), on mettra en place un régime hypolipidique à moins de 20 g de graisses par jour. On pourra utiliser des huiles constituées de triglycérides à chaîne moyennes (absorbées directement, sans passer par la voie des chylomicrons).

En situation de décompensation avec une triglycéridémie à plus de 30 g/l, il s'agit d'une urgence nutritionnelle avec mise en place d'une diète hydrique transitoire jusqu'à normalisation ou stabilisation de la triglycéridémie.

 

5. Médicaments hypolipidémiants

Les différentes classes de ces médicaments et leurs principales caractéristiques sont présentées dans le tableau 9.4, ainsi que leurs mécanismes d'action, leur efficacité, leurs indications, les effets indésirables et les contre-indications.

 

Tableau 9.4

Médicaments hypolipidémiants (sauf les anti-PCSK9). PPAR, Peroxisome Proliferator-Activated Receptor ; AGL, acides gras libres ; Lp(a), lipoprotéine (a) ; CPK, créatine phosphokinase. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

Les interactions médicamenteuses, les associations possibles avec les autres agents hypolipidémiants et le niveau de preuve de leur efficacité cardiovasculaire sont indiqués pour chaque classe d'agent hypocholestérolémiant sur le tableau 9.5 (sauf les anti-PCSK9).

 

 

Tableau 9.5

Médicaments hypocholestérolémiants (sauf les anti-PCSK9): interactions médicamenteuses, associations possibles avec les autres agents hypolipidémiants et niveau de preuve cardiovasculaire. CYP3A4, cytochrome 3A4 (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Inhibiteurs de la PCSK9

La PCSK9 est la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9. Ses inhibiteurs sont de nouveaux agents hypocholestérolémiants puissants. Ils réduisent le taux de LDL-cholestérol de 60 % ou plus. Ils réduisent par ailleurs le taux plasmatique de Lp(a).

Les deux molécules disponibles en France sont l'alirocumab (Praluent®) et l'évolocumab (Repatha®).

Ce sont des traitements injectables (par voie sous-cutanée) administrés toutes les 2 semaines.

Indications limitées aux formes d'hypercholestérolémies très sévères : hypercholestérolémie familiale homozygote, hypercholestérolémies familiales pour lesquelles une LDL-aphérèse est indiquée — LDL-aphérèse : technique d'épuration sanguine extracorporelle permettant d'extraire le LDL-cholestérol.

Traitement commencé seulement par un spécialiste (endocrinologue, médecine interne, cardiologue).

 

6. Principes du traitement médicamenteux des hypercholestérolémies isolées

A. Introduction du traitement

  • En prévention primaire, si le LDL-cholestérol reste élevé (au-dessus de l'objectif) après 3 à 6 mois au minimum de diététique bien conduite.

  • En prévention secondaire, avec prise médicamenteuse d'emblée, après une complication ischémique ou en cas de risque équivalent.

B. Objectifs lipidiques

Les objectifs thérapeutiques pour la population générale, en termes de LDL-cholestérol, dépendent du profil de risque cardiovasculaire du patient (consensus SFE-SFD-NSFA, 2016). L'estimation du niveau de risque se fera à l'aide du calcul du risque SCORE ou du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire. La liste des différents facteurs de risque cardiovasculaire figure sur le tableau 9.6. Les différents niveaux de risque cardiovasculaire et leurs critères sont présentés sur le tableau 9.7.

 

Tableau 9.6

Facteurs de risque cardiovasculaire principaux à considérer en cas de dyslipidémie (consensus SFE-SFD-NSFA, 2016). (Source : CEEDMM, 2019.)

 

 

Tableau 9.7

Niveaux de risque cardiovasculaire. % SCORE = risque de décès cardiovasculaire en 10 ans selon la table SCORE (cf. figure 9.2); CV, cardiovasculaire; FRCV, facteur de risque cardiovasculaire. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

a) En prévention primaire

Les objectifs de LDL-cholestérol sont :

  • < 1,90 g/l [4,9 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire faible ;
  • < 1,30 g/l [3,4 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire intermédiaire ;
  • < 1,00 g/l [2,6 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire élevé ;
  • < 0,70 g/l [1,8 mmol/l] en cas de risque cardiovasculaire très élevé.

 

b) En prévention secondaire

L'objectif de LDL est < 0,70 g/l [1,8 mmol/l].

 

c) À part, l'hypercholestérolémie familiale

La situation est différente : en effet, le risque vasculaire élevé de cette pathologie et la précocité de l'hypercholestérolémie justifient un traitement plus précoce. L'objectif se situe à :

  • LDLc < 1,6 g/l chez les enfants ;
  • LDLc < 1,3 g/l chez les adultes traités précocement sans facteurs de risque cardiovasculaire additionnels ;
  • LDLc < 1,0 g/l chez les adultes traités tardivement avec facteurs de risque cardiovasculaire additionnels ;
  • LDLc < 0,70 g/l, en prévention secondaire.

 

C. Traitement médicamenteux

  • On commencera un traitement par statine, en première intention.

  • Le choix de la statine sera fait en fonction du taux de LDLc initial et de l'objectif visé. L'intensité des différentes statines est reportée sur le tableau 9.8.

  • Si l'objectif est non atteint sous statines à dose maximale, associer de l'ézétimibe voire de la colestyramine.

  • En cas d'intolérance aux statines : utiliser l'ézétimibe voire la colestyramine.

  • Anti-PCSK9 : dans les hypercholestérolémies familiales sévères (avis spécialisé).

 
Tableau 9.8

Intensité des différentes statines. (Source : CEEDMM, 2019.)

 

7. Principes du traitement médicamenteux des hypertriglycéridémies et des hyperlipidémies mixtes

A. Hypertriglycéridémie isolée (figure 9.11)

  • Valeur de triglycérides considérée comme normale : < 1,5 g/l [1,7 mmol/l].

  • Importance des mesures diététiques : limiter aliments et boissons sucrés, limiter ou arrêter l'alcool, consommation de poissons gras riches en oméga 3.

  • En cas d'hypertriglycéridémie sévère (> 5 g/l [5,6 mmol/l]) :

  • l'objectif est de réduire les triglycérides < 5 g/l pour réduire le risque de pancréatite ;

  • commencer un traitement par fibrate ;

  • si le taux de triglycérides reste élevé sous fibrates, on pourra y associer des acides gras oméga 3.

 

Figure 9.11

Algorithme de prise en charge des hypertriglycéridémies et hyperlipidémies mixtes. * Sur avis spécialisé. (Source : CEEDMM, 2019, d'après le consensus SFE-SFD-NSFA, 2016.)

 

 

 

B. Hyperlipidémie mixte (cf. figure 9.11)

  • Dans la dyslipémie mixte l'objectif sur le LDLc reste prioritaire (dans la mesure où les triglycérides sont en règle < 5 g/l [5,6 mmol/l]).

  • On aura donc recours aux statines pour atteindre l'objectif de LDL-cholestérol (éventuellement statines + ézétimibe si nécessaire).

  • Une fois l'objectif de LDL-cholestérol atteint, il pourra être proposé d'ajouter un traitement par fibrate (fénofibrate préférentiellement ; jamais par le gemfibrozil) chez les patients à haut risque cardiovasculaire dont le taux de triglycérides et supérieur ou égal à 2,0 g/l et dont le HDL-cholestérol est bas (< 0,40 g/l chez l'homme, < 0,50 g/l chez la femme) (figure 9.11).

 

a) Principes d'adaptation du traitement

L'habitude est d'initier les hypolipémiants à faible posologie et de l'augmenter ultérieurement en fonction de l'efficacité et de la tolérance, jusqu'à l'obtention d'un taux de LDL inférieur à la valeur cible.

L'utilisation de fortes doses voire d'une association d'hypolipémiants est à envisager au cas par cas, après avis spécialisé, en veillant à la tolérance et à l'observance du traitement.

 

b) Surveillance de l'efficacité du traitement hypolipidémiant
  • Pratiquer un bilan lipidique 2 à 3 mois après la mise en route du traitement afin de vérifier que les objectifs lipidiques sont atteints puis annuellement.

  • Informer le patient de ces objectifs.

  • Si les objectifs thérapeutiques sont atteints, le bilan lipidique est réalisé une à deux fois par an.

  • Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, modification de la thérapeutique et bilan lipidique de contrôle 2 mois plus tard, jusqu'à l'obtention des objectifs thérapeutiques.

 

c) Surveillance de la tolérance du traitement hypolipidémiant
  • Tolérance clinique : douleurs musculaires en particulier.

  • Tolérance biologique :

  • dosage des transaminases, avant, dans les 3 mois qui suivent l'instauration du traitement et une dernière fois après 1 an ;

  • dosage des CPK, seulement en cas de myalgies et/ou de situation à risque majoré (associations médicamenteuses, comorbidités, antécédent d'intolérance).

 

8. Médicaments antihypertenseurs

La HAS a publié un algorithme de prise en charge de l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte (hors grossesse) en 2016 (figure 9.12); pour le détail de la stratégie thérapeutique et le choix des traitements hypertenseurs, nous renvoyons l'étudiant à l'Item 221 traité dans l'ouvrage du Collège national des enseignants de cardiologie et de la Société française de cardiologie (CNEC-SFC).

 

Figure 9.12

Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte, hors grossesse. AMT, automesure tensionnelle ; MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle ; ARA II, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ; IEC, inhibiteurs de l'enzyme de conversion. (Source : HAS, Société française d'hypertension artérielle, 2016.)

 

 

9. Antiagrégants plaquettaires

A. Prévention secondaire

Indication systématique, sauf contre-indications absolues.

L'association clopidogrel-aspirine doit être systématique pendant le mois suivant la mise en place d'un stent et pendant l'année suivant l'implantation d'un stent actif. Il existe un risque important d'accident thrombotique dans les 10 jours suivant la suspension de la double association. L'association aspirine-clopidogrel ne doit pas être interrompue sans concertation multidisciplinaire préalable.

L'association aspirine-clopidogrel n'a pas montré de supériorité par rapport au clopidogrel seul en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux.

Le prasugrel et le ticagrelor ont montré une supériorité face au clopidogrel lors des syndromes coronariens aigus.

 

B. Prévention primaire

Chez le diabétique ou chez l'hypertendu, l'utilisation systématique des antiagrégants en prévention primaire est l'objet de controverses. Le rapport risque/bénéfice de l'aspirine à faible dose n'a pas été formellement établi dans ces situations.

Par rapport à l'aspirine, le clopidogrel comporte une moindre toxicité gastrique et un risque hémorragique similaire.

 

10. Prise en charge du risque cardiovasculaire lors du diabète

Cf. Item 245 – Diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.

 

 

 

Points clés

 

- Les principaux facteurs de risque modifiables sont le tabagisme, le LDLc élevé, l'hypertension artérielle et le diabète, auxquels on peut rajouter le HDLc bas (marqueur de risque).

- Le risque global peut être calculé par des équations de risque, comme celles de Framingham ou SCORE. Dans les recommandations, l'évaluation du risque se fait toutefois par le décompte des facteurs de risque.

- La relation entre tabac et risque cardiovasculaire est continue et existe aussi dans le tabagisme passif. Le risque est majoré en association à la contraception œstroprogestative.

- La démarche diagnostique dans l'hyperlipidémie, l'hypertension artérielle et le diabète comprend plusieurs étapes : le diagnostic positif (exploration d'une anomalie lipidique dans les dyslipidémies, valeur de l'automesure tensionnelle dans l'hypertension artérielle), le diagnostic des formes secondaires (savoir les identifier) et l'identification du risque du patient. Cette identification conditionne la thérapeutique.

- La prise en charge du risque vasculaire comprend le sevrage tabagique (les patchs à la nicotine peuvent être utilisés en prévention secondaire), les conseils d'activité physique, les mesures diététiques et le traitement adapté de chaque facteur de risque.

- Dans les hyperLDLémies, le traitement de première intention est une statine. Les cibles de LDLc ne sont pas définies avec certitude en dessous de 1 g/l de LDLc. Dans le diabète de type 2, le traitement de choix pour débuter est la metformine. Dans l'hypertension artérielle, une des cinq classes d'antihypertenseurs peut être utilisée en première intention sauf cas particulier (par exemple, en post-infarctus : utilisation des bêtabloquants) ; en bithérapie de l'hypertension artérielle, il faut associer un médicament du groupe bêtabloquant/ARA II/IEC avec un des médicaments du groupe diurétiques thiazidiques/inhibiteur calcique.

 

 

Pour en savoir plus:

Concernant les dyslipidémies, il existe des divergences entre les recommandations américaines, britanniques et européennes; en outre, les recommandations 2017 de la HAS ont été abrogées en 2018. Le chapitre correspond à une synthèse qui reflète l'état des pratiques en France et se fonde sur le consensus d'experts SFE-SFD-NSFA de 2016.

Concernant le traitement de l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte, les recommandations 2005 de la HAS sont suspendues; néanmoins une fiche Mémo HAS est disponible depuis septembre 2016 : l'algorithme figure dans le chapitre. Pour le détail de la prise en charge, nous renvoyons l'étudiant à l'ouvrage du Collège national des enseignants de cardiologie et de la Société française de cardiologie (CNEC-SFC).

 

 

© CEEDMM - Juillet 2020

 

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