Item 251 – UE 8 - Obésité de l'enfant et de l'adulte

 

Objectifs pédagogiques

Diagnostiquer une obésité de l'enfant et de l'adulte

Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

 

Plan

I. Obésité de l'adulte

II. Obésité de l'enfant

Points clés

 

 

 

Obésité de l'adulte

I Définitions

L'obésité est la maladie de la nutrition la plus fréquente au monde. Il s'agit d'une maladie chronique, évolutive, sans tendance spontanée à la guérison et d'origine multifactorielle. Elle présente une large hétérogénéité phénotypique. L'obésité est définie comme une maladie car elle affecte le bien-être physique, social et psychologique d'un individu.

L'obésité correspond à « un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé » (OMS). Chez l'adulte jeune en bonne santé, la masse grasse corporelle représente 10 à 15 % du poids chez l'homme et 20 à 25 % chez la femme. La masse grasse est difficile à mesurer en routine clinique. Pour évaluer la corpulence, on utilise un index corrélé à la masse grasse, l'indice de masse corporelle (IMC), ou indice de Quételet, correspondant au rapport du poids (en kg) sur le carré de la taille (en mètres) (IMC = P/T2 en kg/m2).

L'IMC a l'avantage d'être simple pour la pratique clinique et de refléter correctement l'importance de la masse grasse à l'échelle d'une population. Toutefois, à l'échelle individuelle, cet index à des limites à connaître, puisqu'il ne prend pas en compte des facteurs influençant significativement la composition corporelle tels que le sexe, l'âge ou encore l'ethnie. Ainsi, pour un même IMC, la masse grasse sera plus importante pour la femme que pour l'homme, pour le sujet âgé que pour le sujet jeune ou encore pour le sujet asiatique en comparaison au sujet caucasien.

Si l'IMC n'est qu'une estimation de la masse grasse, certaines techniques, non utilisées en routine clinique, permettent de mesurer la composition corporelle : la bio-impédancemétrie, l'absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DEXA), la mesure des plis cutanés, la pléthysmographie, la pesée hydrostatique ou encore la technique de l'eau lourde.

Chez l'adulte, on considère actuellement (tableau 19.1) que :

  • l'intervalle d'IMC associé au moindre risque pour la santé est situé entre 18,5 et 24,9 kg/m2 ;
  • le surpoids correspond un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m2 ;
  • l'obésité se définit par un IMC > ou = 30 kg/m2.

 

Tableau 19.1

Classification de la corpulence des adultes en fonction de l'IMC. (Source : CEEDMM, 2019.)

IMC (kg/m2)

Surpoids

25,0–29,9

Obésité

Modérée (Grade 1)

30,0–34,9

Sévère (Grade 2)

35,0–39,9

Morbide (Grade 3)

> ou = 40

 

La définition de l'obésité avec l'IMC ne tient pas compte de la répartition du tissu adipeux dont dépend, en partie, le risque de complications associées à l'obésité. Ainsi, la répartition faciotronculaire de l'excès de masse grasse, appelée obésité androïde, que l'on identifie par une valeur élevée du tour de taille ou du rapport tour de taille/tour de hanches et traduisant l'accumulation de masse grasse au niveau viscéral, est associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et de la prévalence des maladies métaboliques par rapport à l'obésité gynoïde dont la répartition de la masse grasse prédomine au niveau sous-cutané (figure 19.1; encadré 19.1).

Si l'importance de l'obésité peut être déterminée par l'IMC (obésités modérée, sévère ou morbide), la sévérité de l'obésité dépend quant à elle de son retentissement (médical, fonctionnel et psychosocial).

 

Figure 19.1

Obésité androïde (gauche) versus obésité gynoïde (droite). (Source : CEEDMM, 2019.)

 

Encadré 19.1 - Phénotypes d'obésité

L'obésité a une expression phénotypique large. On peut isoler certaines situations particulières.

Obésité androïde vs obésité gynoïde

Il s'agit de différencier la localisation de l'excès de masse grasse : une répartition faciotronculaire, androïde, est associée à une localisation viscérale et non sous-cutanée de la masse grasse, associée à une insulinorésistance et un surrisque cardiovasculaire.

Obésité sarcopénique

À l'excès de masse grasse s'associe un défaut de masse musculaire. Cette forme d'obésité est particulièrement prévalente chez le sujet âgé de plus de 65 ans et de pronostic plus péjoratif.

Obésité métaboliquement saine

Environ 20 % des obésités ne s'accompagnent pas d'un surrisque métabolique (syndrome métabolique, diabète de type 2, HTA, surrisque cardiovasculaire).

 

II Épidémiologie

À l'échelle mondiale, 39 % des adultes âgés de 18 ans et plus étaient en surpoids en 2016 et 13 % étaient obèses. La plupart de la population mondiale vit dans des pays où le surpoids et l'obésité font davantage de morts que l'insuffisance pondérale.

En France, les études épidémiologiques ont montré une progression de la prévalence de l'obésité qui est passée de 8,5 % de la population en 1997 à 15 % en 2012 (études OBEPI). D'après l'étude épidémiologique française la plus récente, ESTEBAN 2015, la prévalence de l'obésité en France est de 17 % de la population générale adulte, identique chez les hommes et les femmes. Elle est stabilisée depuis une dizaine d'années, y compris chez l'enfant, après plusieurs décennies de constante augmentation. L'obésité de grades 2 et 3 représente actuellement environ 5 % de la population.

L'obésité concerne inégalement les classes socioprofessionnelles, sa prévalence est supérieure chez les personnes les moins diplômées et aux revenus les plus faibles. Les régions françaises aussi sont inégalement touchées. En effet, même si toutes ont enregistré une hausse du surpoids et de l'obésité, l'Est et le Nord de la France métropolitaine ainsi que les régions d'outre-mer sont nettement plus concernés.

 

III Physiopathologie et histoire naturelle

A Physiopathologie : régulation de la balance énergétique

La constitution de l'obésité résulte d'un déséquilibre, sur une période donnée, de la balance énergétique entre les apports et les dépenses d'énergie. Cette balance d'énergie est normalement régulée, permettant chez l'adulte de maintenir des réserves énergétiques stables au cours du temps, condition de sa survie. L'augmentation de la corpulence s'accompagne d'une augmentation de la dépense d'énergie et donc des besoins énergétiques. Les difficultés constatées pour un sujet obèse à maintenir une perte de poids volontaire montrent que nos systèmes de régulation sont avant tout compétents pour limiter la déperdition de notre stock énergétique.

La régulation énergétique est contrôlée au niveau central, principalement au sein de l'hypothalamus, siège du contrôle des principales fonctions végétatives de l'organisme. L'hypothalamus intègre les informations provenant de la périphérie sur l'état des réserves d'énergie afin d'activer une voie neuronale stimulant la prise alimentaire (voie NPY-orexines) ou une voie stimulant la satiété (voie POMC-?MSH-MC4R, dite voie des mélanocortines) (figure 19.2). Ces messages périphériques, qui vont contrôler la prise alimentaire, sont soit externes (facteurs cognitifs, culturels ou psychoaffectifs), soit internes (facteurs nutritionnels ou hormonaux). Les principales hormones du contrôle de la prise alimentaires sont la ghréline, unique hormone orexigène, synthétisée par l'estomac en situation de jeûne, et, en ce qui concerne les hormones satiétogènes : la leptine, synthétisée par le tissu adipeux, l'insuline par le pancréas, le GLP-1, le PYY, la cholécystokinine, synthétisés par le tube digestif.

 

Figure 19.2

Principaux acteurs de la régulation hypothalamique de la prise alimentaire. (Source : CEEDMM, 2019.)

ARC, noyau arqué hypothalamique ; HL, hypothalamus latéral ; NPV, noyau paraventriculaire ; NPY, neuropeptide Y ; POMC, pro-opio-mélanocortine ; ?MSH, ?-MelanoStimulating Hormone ; MC4R, récepteur de type 4 aux mélanocortines ; CRF, corticolibérine ; TRH, Thyrotropin-Releasing Hormone.

 

 

 

À côté de cette régulation hypothalamique de la prise alimentaire, le système cérébral de la récompense, localisé au niveau du mésolimbe et impliquant comme neuromédiateurs la dopamine, les opiacés et les endocannabinoïdes, joue également un rôle clé dans le contrôle de notre prise alimentaire.

Les systèmes hypothalamique et mésolimbique du contrôle de la prise alimentaire travaillent de manière synergique avec pour objectif principal de limiter la déperdition de nos réserves d'énergie.

B Histoire naturelle

L'obésité est une maladie évolutive, sans tendance spontanée à la guérison, qui suit un processus dynamique s'étalant sur plusieurs années. Après une phase de constitution caractérisée par un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques de l'organisme, il est habituellement observé une phase d'aggravation avec une augmentation progressive du tissu adipeux et du poids. Le fonctionnement du tissu adipeux s'altère avec notamment une modification du profil sécrétoire en adipokines (cytokines produites par les adipocytes), l'apparition en son sein d'une inflammation et d'une fibrose modifiant durablement son architecture. Les complications de l'obésité se développent alors, notamment son retentissement métabolique. Après quelques années, il est observé une phase de stabilisation de l'IMC, appelé plateau pondéral, alors que la progression des complications de l'obésité se poursuit (maladies cardiovasculaires, néoplasies, etc.) (figure 19.3).

 

Figure 19.3

Histoire naturelle de l'obésité (trajectoire pondérale et complications). (Source : CEEDMM, 2019, d'après : Pr A. Basdevant.)

 

 

 

IV Étiologie

Les origines de l'obésité sont multiples et l'identification des facteurs impliqués dans son développement et son installation est loin d'être achevée. On considère toutefois que les évolutions de notre environnement (disponibilité alimentaire, sédentarisation, polluants entre autres) et notre patrimoine génétique (génome, épigénome et métagénome intestinal) sont des déterminants forts de l'augmentation du risque d'obésité. La contribution des facteurs environnementaux est forte dans l'obésité dite « commune », représentant une très large majorité des cas, alors que la contribution de la génétique est dominante pour les rares formes d'obésités monogéniques ou syndromiques.

A Obésités génétiques

Les obésités d'origine génétique sont rares voire exceptionnelles ; elles regroupent les obésités monogéniques (mutations sur la voie leptine-mélanocortines) et les obésités syndromiques telles qu'observées dans le syndrome de Prader-Willi. Ces formes d'obésité sont habituellement dépistées dans l'enfance, mais il faut toutefois savoir envisager une obésité génétique chez un sujet adulte lorsque l'obésité est très sévère, qu'elle a débuté très précocement (dans les 24 premiers mois de vie), qu'elle a été associée à des troubles du comportement et plus particulièrement à des troubles du comportement alimentaire à type de compulsions, à un retard des acquisitions ou à un syndrome dysmorphique. Dans ces contextes, une consultation avec un généticien clinicien peut prendre tout son intérêt afin d'orienter les recherches.

B Obésité commune

Elle représente la très grande majorité des formes d'obésité et la contribution des facteurs environnementaux est prédominante.

1 Rôle de l'apport calorique

Les changements dans le mode d'alimentation au cours des dernières décennies ont contribué au développement de l'obésité. Ce sont, en particulier, l'accès facile à une nourriture bon marché, palatable et énergétiquement dense. D'autres éléments comme l'augmentation de la taille des portions, la moindre fréquence des repas partagés en famille sont aussi impliqués.

2 Rôle de la sédentarité

Ces changements de mode de vie des dernières décennies se caractérisent également par une augmentation du temps de sédentarité (temps d'écran, temps assis) et une diminution de notre activité physique (modes de transport non actifs, activités professionnelles peu actives).

La combinaison de ces facteurs a contribué à l'accélération de l'incidence de l'obésité à l'échelle de la planète.

Il est toutefois nécessaire, face à une obésité commune, d'identifier des facteurs supplémentaires favorisant la prise de poids et le développement de l'obésité.

Les principaux facteurs favorisant la prise de poids sont résumés dans le tableau 19.2.

 

Tableau 19.2

Facteurs favorisant la prise de poids. (Source : CEEDMM, 2019.)

- Apports énergétiques excessifs (alimentation trop riche, trop dense en calories, boissons sucrées, grande taille des portions)

- Sédentarité

- Arrêt ou réduction de l'activité physique et sportive

- Arrêt du tabac non accompagné de mesures adaptées

- Consommation d'alcool

- Prise de certains médicaments (parmi lesquels des neuroleptiques, des antidépresseurs, des régulateurs de l'humeur, des antiépileptiques, les corticoïdes)

- Facteurs génétiques et antécédents familiaux d'obésité

- Antécédents d'obésité dans l'enfance

- Grossesse

- Ménopause

- Troubles du comportement alimentaire (impulsivité alimentaire, compulsions alimentaires, hyperphagie boulimique)

- Troubles anxio-dépressifs et périodes de vulnérabilité psychologique ou sociale

- Facteurs professionnels (parmi lesquels stress au travail, travail posté)

- Diminution du temps de sommeil

3 Facteurs iatrogènes

Un certain nombre de médicaments peuvent entraîner une prise de poids et participer à l'apparition d'une obésité. Parmi ceux-ci, on retrouve en particulier des psychotropes : les antipsychotiques atypiques (clozapine, olanzapine, quetiapine, rispéridone), certains antidépresseurs ou régulateurs de l'humeur, ainsi que des antiépileptiques (carbamazépine, gabapentine, acide valproïque). Les glucocorticoïdes sont aussi associés à des prises pondérales.

4 Arrêt du tabac

L'arrêt du tabac est très fréquemment associé à une prise de poids. Cet effet est en partie dû au sevrage en nicotine qui est associé à une augmentation de la prise alimentaire et à une diminution de la dépense énergétique. La prise de poids est en moyenne de 4 à 5 kg mais peut être beaucoup plus importante.

5 Autres facteurs

La privation de sommeil, le stress, certains virus, la composition de la flore intestinale, l'exposition à des polluants de l'environnement sont autant de facteurs également incriminés comme déterminants potentiels de l'obésité.

Des expositions et des événements précoces ont manifestement leur importance, y compris ceux qui surviennent avant la naissance, voire avant la gestation.

C Obésités secondaires

1 Obésité d'origine endocrinienne

L'hypercortisolisme n'est qu'exceptionnellement une cause d'obésité secondaire. Il s'agit alors d'une obésité caractérisée par sa répartition faciotronculaire, s'accompagnant des autres signes cliniques du syndrome de Cushing (amyotrophie des racines des membres, « bosse de bison », signes cataboliques cutanés). Les vergetures rosées sont fréquentes chez les patients obèses qui ont des variations de poids rapides, mais ne doivent pas conduire à rechercher un hypercortisolisme. En l'absence de signes cliniques en faveur d'une maladie de Cushing, il n'y a pas d'indication à faire un dosage systématique de cortisol libre urinaire des 24 heures.

L'hypothyroïdie n'est associée qu'à un gain de poids très modeste. En l'absence de signes cliniques en faveur d'une hypothyroïdie, il n'y a pas d'indication à faire un dosage systématique de TSH.

2 Obésités hypothalamiques

Les lésions de la région hypothalamique, qu'elles soient tumorales (craniopharyngiome, méningiomes, métastases), infiltratives (histiocytose, sarcoïdose) ou iatrogènes (chirurgie, radiothérapie), peuvent être à l'origine de formes rares d'obésité par destruction des régions cérébrales contrôlant la prise alimentaire et la dépense d'énergie.

 

V Évaluation du sujet obèse

A Entretien initial

1 Demande du patient

Il convient d'interroger le patient sur son attente vis-à-vis de la prise en charge de l'obésité, sa perception de l'excès de poids, son vécu et sa motivation au changement. L'évaluation de la motivation aux changements de comportements permet de situer le stade motivationnel du patient et de faire une proposition thérapeutique adaptée à celui-ci, d'identifier les priorités du patient ainsi que les freins et leviers du changement.

2 Histoire pondérale

Il convient de retracer l'histoire pondérale afin de savoir où se situe le patient dans la trajectoire de sa pathologie et apporter des propositions de prise en charge thérapeutique adaptée :

  • âge de début de la prise de poids (enfance, adolescence, âge adulte) ;
  • circonstances déclenchantes ;
  • à l'âge adulte : poids minimal, poids maximal ;
  • variations récentes du poids (gain ? perte ? depuis quand ? de combien ? pourquoi ?) ;
  • régimes suivis, actuellement, dans le passé, avec les modalités d'encadrement ;
  • nombre et amplitude des rechutes et des récidives de prise de poids et leur contexte ;
  • poids de forme, poids où le patient se sent bien, poids maximal.
3 Rechercher des facteurs favorisant la prise de poids (cf. tableau 19.2)

Il est nécessaire d'évaluer les habitudes alimentaires pour estimer les apports énergétiques et d'évaluer l'activité physique pour estimer la dépense énergétique.

4 Évaluer les habitudes alimentaires
  • Répartition des prises alimentaires et rythme : nombre de prises alimentaires (repas, collations), recherche de prise alimentaire nocturne.
  • Circonstances des prises alimentaires : heures habituelles et comment (debout/assis, seul/en compagnie, au restaurant, vite/en prenant le temps de manger).
  • Estimation des volumes ingérés, de la tendance à se resservir.
  • Identification de profils de consommation :
  • forte consommation d'aliments à forte densité énergétique riches en lipides (par exemple : fritures, frites, chips, beignets, etc., pâtisseries, glaces, viennoiseries) ou riches en sucres (par exemple : confiseries) ;
  • forte consommation de matières grasses d'ajout (beurre, mayonnaise, matières grasses de cuisson) ;
  • forte consommation de boissons sucrées (sodas, jus de fruits, spécialités laitières, boissons énergisantes), de boissons alcoolisées ;
  • évaluation des consommations d'aliments à faible densité énergétique (fruits, légumes).
5 Analyse sémiologique du comportement alimentaire
  • Analyse des sensations qui accompagnent le début de la prise alimentaire : sensation de faim, envie de manger, besoin irrépressible de manger.
  • Recherche d'une hyperphagie prandiale et des éléments en sa faveur : tachyphagie estimée par la durée des repas et dépassement du rassasiement (disparition de la sensation de faim).
  • Recherche de prises alimentaires extra-prandiales et caractérisation (impulsivité, fréquence, horaires, contexte) :
  • grignotages : consommation en petites quantités d'aliments « plaisir » dans un contexte d'ennui ;
  • compulsions (craving) : envie irrépressible de manger, en l'absence de sensation de faim, sans perte de contrôle au cours de l'acte : choix d'aliments plaisants et consommés sans frénésie et en quantités limitées ;
  • hyperphagie boulimique (binge eating) : envie irrépressible de manger en l'absence de sensation de faim avec perte de contrôle au cours de l'acte : consommation des aliments avec avidité et/ou en grande quantité et/ou absence de sélection des aliments plaisants.
  • Recherche d'une restriction cognitive : limitation volontaire des apports alimentaires avec possibles privations, dans le but de contrôler son poids.
6 Évaluer l'activité physique
  • Profession principale, horaires normaux ou décalés, intensité approximative de l'activité physique professionnelle (faible, modérée, élevée).
  • Activités domestiques réalisées à domicile, intensité approximative de l'activité domestique (faible, modérée, élevée).
  • Activités de loisirs et activités sportives actuelles et antérieures, en identifiant l'activité de marche au cours des loisirs, intensité approximative (faible, modérée, élevée), durée de chaque session, fréquence de pratique.
7 Évaluer les occupations sédentaires
  • Temps passé devant un écran (télévision, vidéo, ordinateur) (heures par jour).
  • Temps passé en position assise (heures par jour).
8 Évaluer la situation sociale, familiale, professionnelle, éducative et financière
9 Rechercher les retentissements actuels de l'obésité

Cf. infra « Complications de l'obésité ».

 

B Examen physique

Il comprend :

  • une évaluation de l'obésité (statut pondéral, répartition du tissu adipeux) ;
  • la mesure du poids, de la taille et le calcul de l'IMC pour estimer la masse grasse ;
  • la mesure du tour de taille avec un ruban permettant d'apprécier l'importance du tissu adipeux viscéral. À partir d'un IMC supérieur à 35 kg/m2 ou plus, la mesure du tour de taille est difficile et peu informative ;
  • l'appréciation globale de la répartition de la masse grasse permettant de différencier l'obésité androïde et l'obésité gynoïde ;
  • la recherche de signes évocateurs d'une obésité secondaire : l'examen clinique permettra également de rechercher des signes évocateurs d'une obésité endocrinienne ou secondaire :
  • recherche de signes d'hypothyroïdie ;
  • recherche de signes d'hypercortisolisme dont seuls les signes spécifiques doivent conduire à rechercher un syndrome de Cushing ;
  • recherche d'un syndrome tumoral hypothalamo-hypophysaire, d'une insuffisance antéhypophysaire ou d'un syndrome sécrétoire hypophysaire pouvant faire évoquer une obésité hypothalamique ;
  • la recherche de signes cliniques évocateurs de complications somatiques de l'obésité.

 

C Examens complémentaires

1 Systématiques
  • Glycémie à jeun.
  • Exploration d'une anomalie lipidique.
  • Transaminases et ?-GT.
  • Uricémie.
  • Ionogramme sanguin, créatinine.
  • NFS.
  • ECG de repos.
2 En fonction du contexte
a Bilan des complications
  • Somnographie nocturne, EFR et gaz du sang.
  • Echocardiographie trans-thoracique, ECG d'effort.
  • Échographie hépatique.
  • Radiographies osseuses, articulaires.
b Bilan étiologique
  • Cortisol libre urinaire des 24 heures ou freinage minute si signes spécifiques d'hypercortisolisme.
  • TSH si suspicion d'hypothyroïdie.
  • IRM hypophysaire et bilan endocrinologique hypophysaire, uniquement face à une forte suspicion d'obésité secondaire hypothalamo-hypophysaire (exceptionnelle).

 

VI Complications de l'obésité

L'obésité est associée à une augmentation du risque de mortalité. La relation entre corpulence et taux de mortalité décrit une courbe en « J » (figure 19.4). Actuellement l'obésité est devenue la première cause de mortalité prématurée au États-Unis devant le diabète et le tabagisme.

 

Figure 19.4

Relation entre IMC et mortalité. (Source : CEEDMM, 2019, d'après Bray, 1985.)

 

Les principales complications de l'obésité sont rapportées dans le tableau 19.3. Sur le plan physique, l'obésité affecte particulièrement le risque cardiovasculaire en favorisant l'apparition de maladies métaboliques telles que le diabète de type 2, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle, le syndrome d'apnées du sommeil, la stéato-hépatite dysmétabolique. Ce surrisque est présent particulièrement lorsque l'excès de masse grasse est localisé au niveau viscéral, correspondant à une obésité de répartition androïde, ce qui est associé à une insulinorésistance et une inflammation systémique de bas grade. Le pronostic des patients est également affecté par les complications mécaniques, notamment ostéoarticulaires et respiratoires pouvant conduire à un handicap et une perte d'autonomie et par le surrisque de survenue de cancers. Sur le plan psychosocial, l'obésité est stigmatisée dans les sociétés industrialisées et génère une discrimination ressentie dans tous les aspects de la vie sociale par les sujets en obésité, par exemple à l'embauche.

 

Tableau 19.3

Principales complications de l'obésité. (Source : CEEDMM, 2019.)

Métaboliques

  • Insulinorésistance et syndrome métabolique
  • Diabète de type 2
  • Dyslipidémie (hypertriglycéridémie, hypoHDLémie)
  • Hyperuricémie et goutte
  • Stéatose hépatique et stéato-hépatite (NASH)

Cardiovasculaires

  • Hypertension artérielle
  • Coronaropathie
  • Accidents vasculaires cérébraux
  • Insuffisance cardiaque
  • Thrombose veineuse
  • Insuffisance veineuse

Respiratoires

  • Syndrome d'apnées du sommeil
  • Syndrome d'hypoventilation alvéolaire
  • Insuffisance respiratoire
  • Aggravation de l'asthme

Ostéoarticulaires

  • Gonarthrose
  • Coxarthrose
  • Lombalgies

Digestives

  • Lithiases biliaires
  • Hernie hiatale
  • Reflux gastro-œsophagien

Rénales

  • Hyalinose segmentaire et focale
  • Protéinurie

Gynécologiques

  • Syndrome des ovaires polykystiques
  • Hypogonadisme (homme)
  • Troubles de la fertilité
  • Diabète gestationnel
  • Complications obstétricales

Cutanées

  • Hypersudation
  • Mycoses des grands plis
  • Lymphœdème

Neurologiques

  • Hypertension intracrânienne

Néoplasiques

  • Augmentation du risque de cancers notamment de la prostate, du rein, du côlon, du sein, de l'endomètre

Psychosociales

  • Dépression
  • Discrimination
  • Diminution de la qualité de vie

 

VII Prise en charge thérapeutique

L'obésité est une maladie chronique multifactorielle. Les traitements actuels ne se focalisent plus sur la seule perte de poids mais sur une approche thérapeutique multidisciplinaire intégrant médecins endocrinologues-nutritionnistes, psychiatres, gastro-entérologues, chirurgiens et différentes professions paramédicales (diététiciennes, enseignant en activité physique adaptée [APA], psychologue, etc..), afin d'établir des stratégies thérapeutiques adaptées à chaque patient. Dans tous les cas, le médecin spécialiste de l'obésité coordonne avec le médecin traitant les différents aspects et les modalités de suivi de cette prise en charge.

Il faut souligner l'intérêt de la perte de poids même modeste chez des personnes ayant une obésité pour réduire les comorbidités associées. En particulier, une perte de poids de 5 % à 10 %, maintenue :

  • améliore le profil glucidique et lipidique ;
  • diminue le risque d'apparition du diabète de type 2 ;
  • réduit le handicap lié à l'arthrose ;
  • réduit la mortalité toutes causes confondues, la mortalité par cancer et la mortalité par diabète dans certains groupes de patients ;
  • diminue la pression sanguine ;
  • améliore les capacités respiratoires des patients avec ou sans asthme.

Dans certains cas, éviter l'aggravation de l'obésité est déjà un objectif raisonnable dans cette maladie qui a une tendance spontanée à l'aggravation.

Si la majorité des patients porteurs d'une obésité relèvent d'une prise en charge de premier recours coordonnée par leur médecin traitant, les patients porteurs d'obésités sévères et complexes ou en échec de prise en charge peuvent nécessiter de faire appel à d'autres professionnels (diététicien ou médecin spécialisé en endocrinologie-nutrition, psychologue et/ou psychiatre, professionnels en activités physiques adaptées). Pour les patients les plus complexes, l'orientation vers un centre spécialisé de l'obésité, correspondant au niveau 3 de la prise en charge, se justifie.

A Principes

La prise en charge de l'obésité suit les principes de la prise en charge d'une pathologie chronique. La construction avec le patient d'un plan de soins personnalisé dans le cadre d'une alliance thérapeutique est l'objectif principal. La prise en charge de l'obésité est fondée sur les principes de l'éducation thérapeutique du patient. Il est recommandé au médecin d'éviter tout discours culpabilisant qui ferait de la personne en excès pondéral la seule responsable de son poids.

B Éducation thérapeutique

Il est recommandé d'établir avec le patient un parcours de soins personnalisé ou de proposer au patient d'entrer dans un programme d'ETP.

Un tel programme d'ETP est fondé sur :

  • une analyse des besoins et des attentes du patient (élaboration du diagnostic éducatif) ;
  • la définition d'un programme personnalisé comprenant les compétences les plus utiles à acquérir et les priorités d'apprentissage ;
  • la planification et la mise en œuvre de séances d'éducation thérapeutique individuelles ou collectives (ou en alternance) ;
  • l'évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme.

Ce programme a pour objectif d'aider le patient à acquérir des compétences visant notamment à :

  • modifier ses habitudes et son comportement alimentaire dans la perspective de stabiliser puis de perdre du poids ;
  • planifier un programme d'activité physique.

C Objectifs thérapeutiques

Pour les patients ayant une obésité, il est recommandé d'avoir pour objectif une perte pondérale de 5 % à 15 % par rapport au poids initial et de prendre en charge les comorbidités associées.

Il est recommandé d'établir avec le patient des objectifs de réduction pondérale réalistes (avec en moyenne une perte de poids de 1 à 2 kg par mois), en définissant des moyens adaptés dans le cadre d'un contrat thérapeutique.

Il est recommandé de ne pas faire maigrir systématiquement un sujet âgé ayant une obésité, mais il faut tenir compte du retentissement de l'excès de poids sur la qualité de vie.

Par ailleurs, dans le cadre de certaines pathologies chroniques comme l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance rénale sévère, les études épidémiologiques nous apprennent que l'obésité modérée s'accompagne d'une moindre mortalité par rapport à un IMC considéré comme normal. Les mécanismes en cause restent incertains.

D Conseils alimentaires

Le conseil nutritionnel vise à diminuer la ration énergétique en orientant le patient vers une alimentation de densité énergétique moindre et/ou un contrôle de la taille des portions.

Le médecin doit chercher à corriger un excès d'apports énergétiques et aider le patient à trouver un équilibre alimentaire à travers des modifications durables de ses habitudes alimentaires.

Le médecin doit proposer des mesures personnalisées et adaptées au contexte et permettant au patient de retrouver une alimentation équilibrée et diversifiée (ne pas sauter de repas, contrôler les portions, ne pas se resservir, prendre le temps de manger, éviter le grignotage, diversifier les repas, etc. ; tableau 19.4). Il n'y a pas de prescription diététique standard à proposer.

Tableau 19.4

Exemples de conseils alimentaires à proposer en situation d'obésité. (Source : CEEDMM, 2019.)

  • Limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou alcoolisées
  • Choisir des aliments de faible densité énergétique (fruits, légumes), boire de l'eau
  • Contrôler la taille des portions
  • Diversifier les choix alimentaires en mangeant de tout (ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément)
  • Manger suffisamment et lentement à l'occasion des repas, manger assis installé à une table
  • Structurer les prises alimentaires en repas et en collations en fonction des nécessités du mode de vie du sujet (en général, trois repas principaux et une collation éventuelle)
  • Ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages entre les repas favorisés par la faim
  • Rassurer le patient quant à son droit au plaisir de manger, la convivialité des repas est souhaitable
  • Apprendre à lire les étiquettes d'information sur les emballages
  • Se consacrer au repas, être attentif à son assiette
  • Prêter attention aux sensations perçues lorsqu'on mange
  • Cuisiner si possible soi-même ou indiquer clairement les consignes à la personne qui cuisine
  • Proposer la même alimentation pour toute la famille (seules les quantités vont varier)
  • Limiter l'utilisation de matière grasse pour la cuisson

 

 

Il est important de reconnaître et de lever les tabous alimentaires, les fausses croyances, les sources de frustration et de désinhibition. Il n'y a pas d'interdits alimentaires.

Les régimes très basses calories (moins de 1 200 kcal par jour) ne sont pas indiqués sauf cas exceptionnels. Ils doivent être supervisés par un médecin spécialisé en nutrition.

Il est recommandé d'informer le patient que la recherche de perte de poids sans indication médicale formelle comporte des risques, en particulier lorsqu'il est fait appel à des pratiques alimentaires déséquilibrées et peu diversifiées. Il est également nécessaire de mettre en garde les patients contre des régimes successifs à l'origine de fluctuations de poids qui peuvent être dangereuses pour la santé.

E Prendre en charge les troubles du comportement alimentaire

La présence de troubles du comportement alimentaire (impulsivité alimentaire, boulimie, hyperphagie et noctophagie, principalement) doit conduire à une prise en charge spécifique qui peut faire intervenir un psychiatre, une psychologue, une diététicienne comportementaliste. La thérapie cognitivo-comportentale a fait la preuve de son efficacité dans certains troubles alimentaires du sujet obèse. La lutte contre la tachyphagie et les grignotages font partie des objectifs pour retrouver un équilibre alimentaire.

F Conseils en activité physique

L'activité physique englobe notamment les loisirs, les déplacements (par exemple, la marche ou le vélo), les activités professionnelles, les tâches ménagères, les activités ludiques, les sports ou l'exercice planifié, dans le contexte quotidien familial ou communautaire.

L'éducation thérapeutique vise à encourager les patients à augmenter leur activité physique, même s'ils ne perdent pas de poids, et à réduire le temps consacré à des activités sédentaires.

Les patients doivent être encouragés à effectuer au moins 2 heures et demie par semaine d'activité physique d'intensité modérée qui peut être fractionnée en une ou plusieurs sessions d'au moins 10 minutes.

Pour en retirer un bénéfice supplémentaire pour la santé, les adultes devraient augmenter la durée de leur activité physique d'intensité modérée de façon à atteindre 5 heures par semaine — ou pratiquer 2 heures et demie par semaine d'activité physique d'intensité soutenue ou une combinaison équivalente d'activité d'intensité modérée et soutenue.

L'activité physique quotidienne doit être présentée comme indispensable au même titre que le sommeil ou l'hygiène corporelle. Le type d'activité physique doit être expliqué et négocié avec le patient en fonction de ses possibilités et de sa motivation.

L'activité physique n'aura pas pour objectif une perte de poids mais un maintien de la masse musculaire et constitue un facteur protecteur de la reprise de poids à moyen terme.

Les conseils concernant l'alimentation et l'activité physique sont des prescriptions qui nécessitent une surveillance et un soutien au long cours et ces modifications de comportement doivent être maintenues sur le long terme. Tout nouvel effort par rapport à la situation antérieure doit être valorisé et encouragé. Le suivi doit être individualisé. De nombreuses études montrent qu'un suivi régulier de façon prolongée contribue à la prévention des rechutes.

G Traitements pharmacologiques de l'obésité

Il se fera toujours en association avec les modifications du mode de vie. De nombreuses spécialités ont été retirées du marché du fait d'effets indésirables soit cardiopulmonaires soit psychiques. La seule molécule restant disponible en France est l'orlistat. Il s'agit d'un inhibiteur des lipases gastriques et pancréatiques, permettant de limiter l'hydrolyse des triglycérides alimentaires et ainsi de diminuer de 30 % leur absorption. Cette malabsorption lipidique iatrogène peut avoir un impact sur la pharmacocinétique de certains médicaments (AVK, lévothyroxine, amiodarone notamment) et induire une stéatorrhée. Il est indiqué chez les sujets avec IMC ? 30 voire ? 27 en cas de facteurs de risque cardiovasculaire associés. Au regard de son efficacité modeste et de ses effets indésirables potentiels, la prescription d'orlistat n'est pas recommandée par la HAS pour la prise en charge de l'obésité.

H Chirurgie de l'obésité (ou chirurgie bariatrique)

Pour les formes les plus sévères et compliquées de l'obésité, et après une prise en charge médicale bien conduite, il est envisageable de proposer une aide chirurgicale pour le traitement de l'obésité. En France, le développement de la chirurgie bariatrique a été très rapide, avec une augmentation par 20 du nombre d'interventions entre 1997 et 2017.

1 Principes

La chirurgie bariatrique vise à modifier l'anatomie et le fonctionnement du tractus digestif pour induire une perte de poids (figure 19.5). Ses mécanismes d'action sont multiples et il est habituel de séparer les chirurgies restrictives pures (anneau gastrique et sleeve gastrectomie) d'une part et les chirurgies restrictives et malabsorptives d'autre part (bypass et dérivation biliopancréatique). D'autres mécanismes ont été impliqués, à la fois dans l'effet perte de poids et dans l'amélioration métabolique observée. Citons notamment :

  • des modifications des sécrétions hormonales digestives ;
  • une modification de la physiologie des sels biliaires ;
  • une modification de la flore intestinale.
Figure 19.5

Chirurgie bariatrique : techniques. (Illustrations du Dr Jean baptiste Cazauran, Hospices Civils de Lyon.)

a. Anneau gastrique. b. Sleeve gastrectomie. c. Dérivation biliopancréatique.

 

 

2 Indications

La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires (au minimum : chirurgien bariatrique, médecin spécialiste de l'obésité, psychiatre ou psychologue), chez des patients adultes réunissant l'ensemble des conditions suivantes (HAS, 2007) :

  • patients avec un IMC ? 40 kg/m2 ou bien avec un IMC ? 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardiovasculaires dont HTA, syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, stéato-hépatite non alcoolique) ;
  • en deuxième intention après échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois, en l'absence de perte de poids suffisante ou en l'absence de maintien de la perte de poids ;
  • patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d'une évaluation et d'une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;
  • patients ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi médical et chirurgical à long terme ;
  • risque opératoire acceptable.

Les contre-indications de la chirurgie bariatriques sont présentées dans le tableau 19.5.

Tableau 19.5

Contre-indications à la chirurgie bariatrique. (Source : CEEDMM, 2019.)

  • Les troubles cognitifs ou mentaux sévères
  • Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
  • L'incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
  • La dépendance à l'alcool et aux substances psychoactives licites et illicites
  • L'absence de prise en charge médicale préalable identifiée
  • Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme
  • Les contre-indications à l'anesthésie générale

 

3 Techniques chirurgicales
a Anneau gastrique

Cette technique consiste à placer un anneau ajustable en silicone autour de la partie supérieure de l'estomac. L'anneau est relié, grâce à une tubulure, à un boîtier placé sous la peau permettant par injection de liquide de modifier son diamètre. Il s'agit d'une technique induisant une restriction du volume gastrique : la taille du repas est restreinte, limitée à ce que peut contenir la poche gastrique au-dessus de l'anneau. Cette technique est en forte perte de vitesse sur les dernières années (10 % des interventions), du fait d'une efficacité variable, de l'inconfort digestif induit (blocages alimentaires ou reflux) et de la nécessité d'une ré-intervention à moyen terme pour près de 50 % des patients.

b Sleeve gastrectomie (gastrectomie longitudinale)

Cette technique est actuellement la plus pratiquée en France, correspondant à plus de 60 % des interventions. Il s'agit d'une gastrectomie longitudinale des deux tiers de l'estomac permettant une tubulisation de l'estomac avec un volume résiduel de l'ordre de 120 ml. Elle induit une restriction alimentaire ainsi qu'un effet satiétogène. Elle peut induire ou aggraver un reflux gastro-œsophagien. La fistule gastrique, de traitement souvent difficile, est la principale complication chirurgicale redoutée. La sleeve gastrectomie peut induire des carences nutritionnelles.

c Bypass gastrique en « Y » (30 % des interventions)

Cette technique, considérée comme celle de référence, associe la création d'une poche gastrique de petit volume (restriction alimentaire) et une dérivation entre l'estomac et le jéjunum par une anse intestinale montée en « Y ». Dans ce montage, le bol alimentaire ne passe plus dans le duodénum, où s'écoulent seuls la bile et les sucs pancréatiques. Cette chirurgie a des mécanismes multiples pour induire la perte de poids, contrôler l'appétit et améliorer les comorbidités. Le bypass gastrique peut induire des carences nutritionnelles notamment en ce qui concerne les vitamines et les éléments traces et justifie le maintien au long cours d'une supplémentation multivitaminique. Le dumping syndrome précoce (malaise dans les 30 minutes suivant le repas nécessitant de s'allonger) et les hypoglycémies post-bypass (malaise typiquement hypoglycémique avec signes adrénergiques survenant 1 heure et demie à 3 heures après le repas) sont des complications fréquentes du bypass dont la gestion médicale est parfois complexe.

d Dérivation biliopancréatique

Il s'agit d'une chirurgie d'exception, très malabsorptive et associée à une importante morbidité. Elle est réservée aux formes d'obésité extrême et réalisée dans des centres expérimentés.

4 Efficacité

La perte de poids est habituellement importante avec une perte d'environ 70 % de l'excès de corpulence (correspondant aux points d'IMC au-dessus de 25), correspondant à une perte de 20 à 30 % du poids corporel, sur le long cours. Il s'agit du seul traitement actuel de l'obésité ayant démontré son efficacité sur le long terme en termes de perte de poids et de réduction de certaines comorbidités. La chirurgie bariatrique a actuellement démontré son efficacité dans le contrôle du diabète de type 2, la réduction du risque cardiovasculaire et de la mortalité.

5 Évaluation préopératoire

Elle comprend :

  • une information du patient portant notamment sur les techniques opératoires, leur efficacité, risques et limites ; la nécessité d'une modification du comportement alimentaire et du mode de vie avant et après l'intervention ; la nécessité d'un suivi médical et chirurgical la vie durant, l'obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives ;
  • une évaluation de l'état nutritionnel clinique et biologique (IMC, tour de taille, bilan biologique comprenant des dosages vitaminiques) ;
  • une évaluation de l'état psychique avec la recherche de troubles du comportement alimentaire ;
  • le dépistage du syndrome d'apnées du sommeil ;
  • la recherche de complications cardiovasculaires ;
  • la réalisation d'une endoscopie œsogastroduodénale, afin de dépister et traiter une infection à Helicobacter pylori (HP) et de rechercher une autre pathologie digestive associée ;
  • la mise place d'un programme d'ETP avec l'équipe pluridisciplinaire avant l'intervention et qu'il faudra poursuivre durant la période postopératoire.
6 Suivi postopératoire

Le suivi est organisé par le médecin traitant en coordination avec l'équipe médicochirurgicale. Il est prolongé à vie et comporte :

  • quatre consultations auprès de l'équipe médicochirurgicale (chirurgien, endocrinologue), la première année, puis une à deux par an les années suivantes ;
  • des consultations régulières chez le médecin traitant.

Le suivi de la courbe de poids, de l'état nutritionnel comprenant le dépistage des carences vitaminiques, des troubles digestifs potentiels, du mode alimentaire et du niveau d'activité physique, de l'évolution des comorbidités de l'obésité, de l'état psychique et de la qualité de vie font partie de ce suivi.

Une supplémentation systématique en vitamines, particulièrement les vitamines D et B12, en fer est indispensable après un bypass ou une sleeve gastrectomy et décidée selon les résultats biologiques après la pose d'un anneau gastrique. Cette supplémentation sera à poursuivre à vie pour les chirurgies induisant une malabsorption (bypass et dérivation biliopancréatique).

7 Complications de la chirurgie bariatrique
a Dénutrition protido-énergétique

Une perte de poids trop rapide, une restriction alimentaire sévère avec de faibles apports caloriques (< 800 kcal par jour à 3 mois, < 1 000–1 200 kcal par jour à 6 mois) ou un apport protéique estimé de moins de 60 g par jour, une baisse de l'albumine et/ou de la préalbumine doivent faire évoquer une dénutrition nécessitant une prise en charge spécifique.

b Anémie

Une asthénie et un syndrome anémique sont à rechercher systématiquement, associés au dosage régulier de la NFS, ferritine, vitamine B12 et folates. Les supplémentations ferriques orales sont parfois mal tolérées sur le plan digestif, pouvant parfois nécessiter le recours à une supplémentation parentérale.

c Carences en vitamines et oligo-éléments

La bonne observance des supplémentations multivitaminiques après chirurgie malabsorptive est vérifiée à chaque consultation. Une asthénie, une perte de cheveux, des symptômes neurologiques (neuropathie périphérique, sclérose combinée de la moelle, encéphalopathie) et une héméralopie (carence en vitamine A) sont recherchés. Des vomissements itératifs après la chirurgie bariatrique exposent au risque d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke par carence en vitamine B1 (faibles réserves) et justifient une supplémentation systématique en vitamine B1. La perfusion de sérum glucosé dans ce contexte peut aggraver la carence en vitamine B1 (cofacteur de la glycolyse) et précipiter le développement de l'encéphalopathie.

d Troubles digestifs

Douleurs abdominales

Elles sont peu habituelles et justifient un avis de l'équipe chirurgicale, pour éliminer une complication (ulcère, sténose). Des douleurs abdominales postprandiales après bypass gastrique doivent faire évoquer une hernie interne, urgence chirurgicale.

Reflux gastro-œsophagien

Il est inhabituel après bypass en « Y », qui est un montage anti-reflux. Il est fréquent après anneau gastrique et sleeve gastrectomie et peut exposer au risque d'endobrachyœsophage.

Vomissements

Ils peuvent traduire la présence d'une tachyphagie, d'un anneau gastrique trop serré, d'une sténose sur sleeve gastrectomie ou sur l'anastomose gastro-jénjunale du bypass.

Diarrhées

Elles sont inhabituelles en dehors de la dérivation biliopancréatique. Des diarrhées chroniques après bypass doivent faire évoquer et rechercher une stéatorrhée ou une pullulation microbienne. En cas de stéatorrhée, un traitement par extraits d'enzymes pancréatiques est proposé et en cas de pullulation microbienne une décontamination digestive par antibiotiques est réalisée.

e Dumping syndrome précoce

Il traduit l'arrivée rapide d'un bol alimentaire hyperosmolaire dans l'intestin, déclenchant la libération d'hormones vasoactives. Les patients rapportent une sensation de malaise dans les 30 minutes suivant le repas, avec bouffées de chaleur, tachycardie et le besoin de s'allonger. L'épisode peut se terminer par une débâcle diarrhéique. Des modifications diététiques sont proposées pour limiter cette symptomatologie. Elles ne sont pas toujours efficaces et la prise en charge peut être difficile.

f Hypoglycémies post-bypass

Elles sont probablement sous-estimées et surviennent à distance de l'acte chirurgical. Elles sont dues a une élévation rapide et intense de la glycémie postprandiale que l'on observe après bypass, conduisant à une libération explosive d'insuline qui induit ensuite une hypoglycémie 1 heure 30 à 3 heures après le repas. Des modifications alimentaires sont proposées (fractionnement alimentaire, diminution de la charge glucidique de l'alimentation, diminution des aliments à index glycémiques élevés) ; des traitements pharmacologiques (acarbose, analogue de la somatostatine) sont possibles en seconde intention. Un démontage chirurgical du bypass est parfois nécessaire.

 

 

 

Obésité de l'enfant et de l'adolescent

 

I Définition du surpoids et de l'obésité en pédiatrie

Une première difficulté dans l'approche au problème de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent est dans sa définition même. Chez l'adulte, au moins pour la première étape du dépistage, l'indice de masse corporelle permet de définir le statut pondéral. Mais les seuils connus pour les adultes ne sont pas valables pour les sujets en pleine croissance. Comme pour tout paramètre évolutif, il faut se rapporter au sexe et à l'âge, tenant compte des courbes spécifiques pour la population prise en examen (figure 19.6).

 

Figure 19.6

Limites pour la définition d'obésité en fonction de l'âge (PNNS). (Source : CEEDMM, 2019.)

 

La difficulté dérivant de l'usage de différentes courbes de référence nationales a conduit à la création d'un groupe d'experts, convoqués par l'International Obesity Task Force (IOTF). En 2000, finalement le surpoids et l'obésité chez les enfants ont été définis selon les courbes de centiles qui amènent respectivement à un IMC correspondant à 25 et 30 kg/m2 à 18 ans. En analogie avec les définitions utilisées pour les adultes, une mise à jour (2012) a inclus les seuils d'IMC 35 et 40 kg/m2 à 18 ans pour définir l'obésité de grade 1 et 2.

Le terme d'obésité morbide, utilisé chez les adultes, est mal adapté à l'âge pédiatrique. On préfère donc parler d'obésité « grave ». Pour la définir, on utilise généralement un IMC supérieur au 99e percentile sur les courbes de référence. Plus récemment, l'American Heart Association a proposé un seuil d'IMC ? 120 % par rapport au 95e percentile ou encore un IMC ? 35 kg/m2, chiffre toujours très pathologique avant 18 ans.

Ce nombre important de tentatives de catégorisation montre qu'il est indispensable de bien faire attention à la notion d'évolutivité, étant donné la minceur physiologique propre à cet âge de la vie.

Pour faire un exemple : un IMC de 50 kg/m2 chez un adulte est d'emblée considéré comme marqueur d'obésité morbide ; son équivalent pour un enfant est un IMC à peine supérieur à 29 kg/m2. L'IMC en tant que tel est donc un index qui a du mal à donner d'emblée une idée fiable du degré d'obésité de l'enfant et de l'adolescent.

II Épidémiologie

L'obésité de l'enfant est désormais mondialement considérée comme une maladie aux proportions épidémiques.

En France, la proportion d'enfants entre 5 et 12 ans en surpoids (? 97e percentile des références françaises) a progressé de 6 % à la fin des années soixante-dix à 13 % en 1996. Les campagnes de sensibilisation auprès des médecins et de la population ont donné leur effet : depuis les années 2000, les observations montrent une stabilisation de la prévalence du surpoids et de l'obésité chez l'enfant. En 2006, la prévalence estimée du surpoids incluant l'obésité était, selon les références IOTF, de 18 % chez les enfants de 3 à 17 ans, dont 3,5 % présentaient une obésité. Mais la stabilisation de la prévalence du surpoids et les efforts pour obtenir ce résultat ont créé un effet paradoxal : depuis les années quatre-vingt, la fréquence des obésités les plus sévères a été multipliée par 4 et représente 0,05 % de la population des moins de 18 ans. Ces obésités persistent toutes à l'âge adulte et sont une source certaine de complications cardiovasculaires et métaboliques, d'autant plus que l'IMC est plus élevé. Ces patients conjugueront une obésité de degré extrême dès le plus jeune âge avec une durée d'exposition à la maladie particulièrement longue, avec un risque majeur de morbidité-mortalité dans le futur.

La probabilité qu'un enfant obèse le reste à l'âge adulte varie selon les études de 20 à 50 % avant la puberté, à 50 à 70 % après la puberté.

Les prévalences du surpoids et de l'obésité — surtout dans sa forme grave — sont supérieures en France dans les populations défavorisées.

III Étiologie et histoire naturelle

L'obésité est une maladie multifactorielle dans laquelle interviennent des facteurs génétiques et environnementaux.

A Obésités dites génétiques

En dehors de formes très rares d'obésité monogénique, caractérisées par une obésité massive d'apparition très précoce, la composante génétique est multifactorielle et très variée. Les mutations des gènes codant le récepteur de la mélanocortine de type 4 (MC4R) pourraient être retrouvées dans 2,5 à 5 % des obésités sévères ; d'autres mutations (POMC, LEP, LEPR) conduisent à des tableaux cliniques extrêmement graves mais beaucoup plus rares.

B Obésités communes

L'immense majorité des obésités sont des obésités communes liées à des facteurs environnementaux qui s'implantent sur une prédisposition génétique complexe. Quoi qu'il en soit, le primum movens est toujours un déséquilibre entre les apports caloriques et la dépense énergétique.

1 Instauration de l'obésité et âge du rebond d'adiposité

Au cours de la croissance, la corpulence varie de manière physiologique. En moyenne, elle augmente la première année de la vie, puis diminue jusqu'à l'âge de 6 ans, et croît à nouveau jusqu'à la fin de la croissance. La remontée de la courbe de l'IMC observée en moyenne à l'âge de 6 ans est appelée rebond d'adiposité.

L'instauration d'un surpoids peut être très précoce chez l'enfant. Sur la base de l'époque du rebond d'adiposité, on définit le surpoids comme « précoce » ou « tardif » en fonction de l'âge de survenue.

Les études montrent que l'âge au rebond d'adiposité est corrélé à l'adiposité à l'âge adulte : plus il est précoce, plus le risque de devenir obèse est élevé.

L'obésité chez l'enfant est donc caractérisée encore plus que chez l'adulte par un mécanisme évolutif.

Il est fondamental que le pédiatre reporte l'IMC calculé sur la courbe spécifique, de façon à détecter très précocement une accélération excessive de la prise pondérale qui conduira à un surpoids, voire une obésité.

 

2 Distribution du tissu adipeux et risque métabolique

Chez l'adulte, une grande importance est attribuée à la distribution du tissu adipeux, avec un risque métabolique augmenté en cas d'obésité viscérale.

En pédiatrie, surtout chez les petits enfants, la distinction est moins nette. Il y a néanmoins des critères simples pour identifier les sujets à risque métabolique.

L'IMC a une valeur très limitée pour définir une obésité en fonction de la distribution du tissu adipeux.

Les critères idéaux sont issus des résultats de la DEXA et de l'IRM, mais ces méthodes sont inappropriées pour la pratique courante.

L'utilisation d'autres paramètres clinques, notamment la mesure du tour de taille et de l'épaisseur des plis cutanés, est très utile dans ce contexte (cf. infra, « Examen clinique »).

Comme pour tous les paramètres mesurables, les valeurs normales varient en fonction non seulement des différentes ethnies, mais aussi de l'âge et du sexe. Pour les enfants européens, des courbes spécifiques ont été publiées en 2014 ( (Nagy P. et al., Int J Obes, 2014 ; 38 : S15-S25), issues de la grande cohorte de l'étude IDEFICS (Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS).

La simple mensuration du rapport Tour de taille/Taille peut aider à identifier les sujets à plus fort risque métabolique : un rapport Tour de taille/Taille > 0,62 a montré en ce sens une forte valeur prédictive.

3 Facteurs de risque pour le développement d'une obésité

Dans une maladie multifactorielle et hétérogène telle que l'obésité, l'identification des éléments pouvant constituer un risque est difficile. Néanmoins, les groupes d'experts s'accordent sur nombreux points (cf. encadré 19.2).

 

Encadré 19.2 - Situations à risque de développement d'une obésité

Sont considérés comme situations à risque :

  • surpoids et obésité parentale, notamment de la mère au début de la grossesse ;
  • grossesse : prise de poids excessive, tabagisme maternel, diabète maternel quel que soit son type ;
  • excès ou défaut de croissance fœtale (macrosomie/hypotrophie) ; les enfants nés petits pour l'âge gestationnel ont en plus un risque augmenté de complications métaboliques ;
  • gain pondéral accéléré dans les deux premières années de vie d'autant plus important que la période de gain pondéral accéléré est longue (importance de la surveillance longitudinale de l'IMC pour détecter un rebond d'adiposité précoce) ;
  • difficultés socio-économiques des parents et cadre de vie défavorable ;
  • manque d'activité physique et sédentarité ;
  • troubles du sommeil (allant d'une désorganisation des rythmes du sommeil à un véritable syndrome des apnées du sommeil) ;
  • attitudes inadaptées de l'entourage par rapport à l'alimentation ;
  • facteurs psychopathologiques : dépression chez les filles, hyperphagie boulimique ;
  • négligences ou abus physiques

 

4 Obésités secondaires

Rares chez l'enfant, elles ne peuvent pas passer inaperçues car elles s'accompagnent toujours d'un signe très spécifique : le ralentissement de la vitesse de croissance staturale.

L'obésité commune est souvent accompagnée d'une accélération de la croissance mais jamais d'un ralentissement. Il s'agit là d'un point essentiel dont la présence doit faire rechercher soigneusement une maladie sous-jacente : hypercortisolisme, hypothyroïdie sévère.

Parmi les médicaments couramment utilisés en pédiatrie, certains antiépileptiques peuvent être associés à une prise de poids significative, même si souvent il est difficile de différencier le poids du médicament de celui de la pathologie sous-jacente et de ses conséquences (sédentarité obligée, troubles du comportement alimentaire). Les glucocorticoïdes à fortes doses sont aussi associés à des prises pondérales. Il ne faut en revanche pas attribuer une prise de poids excessive à la prescription ponctuelle de corticoïdes par voie systémique ou inhalée.

 

IV Complications de l'obésité

Pratiquement toutes les complications de l'obésité connues chez l'adulte peuvent être déjà présentes chez l'enfant, avec l'ajout de retentissements spécifiques sur la croissance, notamment orthopédiques. On peut parler de complications somatiques et de complications psychologiques.

A Complications somatiques

1 Hypertension artérielle

Dans l'examen clinique d'un enfant en surpoids, la prise de tension a la plus grande importance. Une augmentation de la pression artérielle représente la complication la plus fréquemment rencontrée :

  • les valeurs normales varient en fonction de l'âge, du sexe et de la taille du patient : une valeur < 90e percentile est considérée comme normale ;
  • entre le 97,5e et le 97e + 10 mm Hg, on parle d'HTA limite ;
  • au-delà, on parle d'HTA confirmée.

Dans le cadre d'un dépistage de l'hypertension artérielle, surtout chez les enfants et adolescents obèses, on utilise souvent le terme de « tension élevée » pour regrouper toutes les catégories à partir du 90e percentile. Il faut aussi tenir compte que, indépendamment du percentile, des valeurs supérieures à 120 mm Hg et 80 mm Hg respectivement pour la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique nécessitent toujours une prise en charge diagnostique.

2 Anomalies du métabolisme du glucose

La survenue d'un vrai diabète de type 2 en tant que conséquence de l'obésité est rare dans la population d'enfants et d'adolescents européens. L'insulinorésistance avec une glycémie normale est néanmoins une complication métabolique très fréquente et représente un élément clé du syndrome métabolique, ainsi que le lien entre l'obésité et d'autres complications métaboliques et cardiovasculaires.

3 Dyslipidémie

L'augmentation des taux circulants de triglycérides est directement liée à l'insulinorésistance. Une diminution du HDL-cholestérol est aussi fréquemment retrouvée chez les enfants obèses.

4 Retentissement hépatique

La stéatose non alcoolique est la manifestation hépatique du syndrome métabolique et, à cause de l'épidémie d'obésité, elle est aujourd'hui considérée comme la forme plus commune de maladie chronique du foie chez l'enfant.

5 Complications orthopédiques

À part les rachialgies, gonalgies et les troubles de la statique vertébrale associés à un désalignement des membres inférieurs, toutes très fréquentes dans un contexte d'obésité, une entité particulière doit retenir l'attention du pédiatre : l'épiphysiolyse de la tête fémorale.

 

Épiphysiolyse de la tête fémorale

Cette maladie touche le plus souvent les garçons en surpoids et comporte un glissement de la tête fémorale au niveau du cartilage de croissance ; toute douleur mécanique de hanche entre 10 et 15 ans doit faire évoquer une épiphysiolyse. L'étiologie est multiple, mais la prise rapide de poids est un facteur déclenchant majeur. Les facteurs hormonaux jouent aussi un rôle important, justifiant la fréquence plus importante chez le garçon (2,5/1).

Pour le diagnostic, une radiographie du bassin de face n'est pas suffisante et il faut toujours réaliser un profil soit urétral soit en incidence de Lowenstein.

 

B Retentissement psychologique

Les conséquences psychologiques de l'obésité à l'âge évolutif peuvent être extrêmement lourdes. Une désocialisation progressive s'instaure, pouvant conduire à l'échec scolaire et à un isolement de l'enfant et de l'adolescent. Les conséquences immédiates et sur long terme sont bien évidentes. L'obésité sévère de l'adolescent est également associée à une diminution de la qualité de vie et à une augmentation significative des conduites à risque (fort tabagisme, consommation d'alcool et de drogues, dépression et attitudes suicidaires).

 

V Approche clinique

A Interrogatoire

1 Antécédents familiaux d'obésité

Encore plus qu'une prédisposition génétique, la présence d'une obésité sévère dans plusieurs membres de la famille peut faire évoquer des comportements alimentaires à risque ou encore la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque (cf. supra).

2 Antécédents personnels
  • Le poids et la taille de naissance, toujours considérés en fonction du terme. Les enfants nés petits pour l'âge gestationnel sont plus à risque de développer une obésité grave (associée à des anomalies métaboliques) s'ils présentent un rattrapage pondéral trop rapide.
  • L'âge d'apparition du surpoids, notamment en fonction de la survenue du rebond d'adiposité.
  • Les circonstances déclenchantes identifiées, spécialement les changements environnementaux (déménagement, divorce des parents).
  • Les tentatives antérieures de prise en charge du poids et leur résultat (immédiat, à long terme).

Chez la fille pubère, une place importante est tenue par l'interrogatoire gynécologique. Les troubles des règles, souvent dans un contexte d'hyperandrogénie clinique et/ou biologique, sont plus fréquents chez les filles obèses et nécessitent d'une prise en charge spécialisée.

Un interrogatoire détaillé portant sur le mode de vie (école, sport, cercle d'amis) est très important pour détecter des signes précoces d'un retentissement psychologique du surpoids.

3 Évaluation du comportement alimentaire

Difficile chez l'adulte, l'évaluation du comportement alimentaire est particulièrement délicate chez l'enfant.

La plupart des parents démarrent la consultation manifestant tout leur étonnement face à l'apparente disproportion entre l'apport énergétique et la prise de poids excessive de leur enfant.

À part le mécanisme de « défense psychologique » de déni — on entend souvent réciter la leçon de la parfaite alimentation : un quotidien où les fruits et légumes sont largement représentés, les grignotages inexistants… —, souvent les familles imaginent qu'une obésité ne peut s'instaurer qu'en présence d'écarts alimentaires significatifs.

L'instauration d'un surpoids est un processus de longue durée, qui demeure presque invisible pendant des nombreuses années (d'où l'importance de la surveillance de la courbe d'IMC). Un écart quotidien de 120–140 calories (l'équivalent d'un yaourt au lait entier aux fruits) peut conduire, avec sa répétitivité, à l'accumulation de 5 kg en excès par an.

Des erreurs qualitatives peuvent être facilement mises en évidence, une consommation excessive de sel, par exemple.

Plus qu'un interrogatoire détaillé, risquant de mettre d'emblée une barrière infranchissable entre le médecin, la famille et l'enfant, il est important de préciser les règles d'une hygiène alimentaire correcte.

La recherche de facteurs psychosociaux pouvant augmenter le risque d'obésité est un élément essentiel.

L'interrogatoire doit comporter une recherche des complications de l'obésité, comme des signes évocateurs de syndrome d'apnées du sommeil (céphalées matinales, nycturie, fatigue chronique, diminution du rendement scolaire) ou de complications orthopédiques (douleurs articulaires et/ou musculaires, usure anormale des chaussures).

B Examen clinique

En dehors de la mesure du poids et de la taille, toujours en sous-vêtements, sans approximations, l'examen clinique du patient obèse doit comporter :

  • la mesure de la pression artérielle, avec un brassard adapté à la circonférence du bras des patients obèses ; la hauteur du brassard doit correspondre à deux tiers de celle du bras : un brassard trop petit comporte une surestimation des valeurs et un trop grand une sous-estimation ;
  • la mesure du tour de taille : il sera mesuré grâce à un mètre ruban positionné à mi-chemin entre deux points situés entre les dernières côtes et les épines iliaques antéro-supérieures. Les valeurs seuil pour définir l'obésité abdominale varient en fonction de l'ethnie, du sexe et de l'âge (cf. supra) ; un tour de taille supérieur à 75 cm est toujours pathologique ;
  • la mesure des plis cutanés : les équations validées pour l'âge pédiatrique et souvent utilisées sont celles de Slaughter ; comme toujours, les valeurs sont à interpréter en fonction des courbes spécifiques pour l'âge, le sexe et la population prise en examen ; on peut retenir qu'à partir de l'âge de 5 ans, le pourcentage de masse grasse ne doit pas dépasser 20 % ;
  • la recherche de signes cliniques d'obésités secondaires : c'est un élément essentiel de l'examen clinique. En particulier, il faut reconstruire avec précision les courbes de croissance staturale et pondérale. Un ralentissement de la vitesse de croissance est toujours pathologique chez un enfant obèse. Les variations pondérales en fonction des différents âges peuvent rendre plus facile la découverte d'un facteur déclenchant, passé inaperçu lors du premier interrogatoire. Remarquer une accélération significative de la prise de poids à l'âge de 7 ans, par exemple, peut faire rappeler aux parents un événement particulier qui s'est produit à cette époque-là ;
  • l'examen dermatologique, qui peut mettre en évidence un acanthosis nigricans, signe clinique d'une insulinorésistance, la présence de vergetures dont les caractéristiques peuvent faire évoquer la présence d'un hypercortisolisme (soupçonné d'abord sur la base d'une croissance staturale pathologique) ou encore un intertrigo ou une mycose, plus fréquents chez les jeunes obèses.

C Examens complémentaires

Chez l'enfant, il n'y a pas lieu de demander des examens en dehors du contexte clinique.

Une insulinorésistance, suspectée à partir de la présence d'acanthosis nigricans, est très souvent retrouvée. De même, il est facile de trouver une augmentation modérée de la TSH qui, chez l'enfant, ne doit pas être interprétée comme une hypothyroïdie infraclinique et ne pose aucune indication au traitement par L-thyroxine. Elle est normalement réversible avec la perte de poids.

Une augmentation des transaminases est le reflet du retentissement hépatique de l'obésité mais, surtout si significative, doit quand même être l'objet d'un diagnostic différentiel.

Une hyperandrogénie biologique est fréquente, avec une correspondance clinique (hirsutisme, troubles des règles).

L'augmentation de l'acide urique est un autre marqueur fréquent du retentissement métabolique de l'obésité.

Tous ces signes ne conduisent pas systématiquement à un traitement pharmacologique, mais confirment la nécessité d'une réduction de l'excès pondéral.

Pour cette raison, sur le plan individuel, la prescription d'un bilan biologique n'est pas recommandée, sauf suspicion clinique précise et dans la perspective d'un traitement autre que diététique.

VI Traitement

Il est recommandé de dépister tôt et de proposer une prise en charge précoce des enfants qui présentent un surpoids afin d'éviter la constitution d'une obésité persistante à l'âge adulte et la survenue de complications métaboliques.

Comme chez l'adulte, Il est recommandé que la prise en charge prenne en compte les principes de l'éducation thérapeutique du patient. Cette prise en charge comprend plusieurs domaines d'intervention avec pour objectif final la modification des comportements. Cette prise en charge prend en compte l'alimentation, l'activité physique, la lutte contre la sédentarité, l'équilibre des rythmes de vie, dont le sommeil, et les aspects psychologiques et socio-économiques.

Il est indispensable que les parents et/ou les adultes responsables de l'enfant ou de l'adolescent soient impliqués dans les interventions. Il est nécessaire d'obtenir l'adhésion de l'enfant ou de l'adolescent et de sa famille sur la prise en charge proposée, et de veiller à ne pas culpabiliser, blesser ou stigmatiser.

A Objectifs de la prise en charge

L'objectif de soin est l'amélioration de la qualité de vie physique, mentale et sociale et la prévention des complications.

Il est recommandé d'avoir pour objectif de ralentir la progression de la courbe de corpulence (réduire la pente) :

  • chez l'enfant en cours de croissance : l'objectif sera de stabiliser le poids ou de ralentir la prise de poids pendant que la croissance se poursuit ;
  • chez l'adolescent en fin de croissance : l'objectif sera de stabiliser le poids ou d'en perdre très progressivement.

La perte de poids n'est pas un objectif prioritaire chez l'enfant et l'adolescent en surpoids ou obèse.

Toutefois, une réduction de l'IMC est recommandée dans les situations suivantes :

  • obésité avec comorbidités sévères :
  • intolérance au glucose ou diabète de type 2 ;
  • troubles respiratoires et apnées du sommeil ;
  • complications orthopédiques sévères ;
  • complications hépatiques sévères ;
  • handicap induit par l'obésité (gêne dans la vie quotidienne, incapacité a se déplacer, à assumer des gestes courants de la vie quotidienne, etc.).

B Prise en charge

En dehors de protocoles expérimentaux, il n'y a pas de traitement médicamenteux pour l'obésité de l'enfant et donc la prise en charge d'un surpoids déjà instauré est essentiellement diététique et comportementale. La chirurgie bariatrique n'est pas envisageable avant 18 ans, à moins d'être dans une situation exceptionnelle mettant en jeu le pronostic vital. Ces interventions sont alors réalisées dans des centres référents.

Les repères nutritionnels du PNNS pour l'enfant et l'adolescent adaptés à la population générale sont valables pour la majorité des enfants et adolescents en surpoids ou obèses, et il est recommandé de s'y référer afin de garantir la cohérence de la prise en charge.

Les régimes à visée amaigrissante, quelle qu'en soit la nature (hypocalorique ou hyperprotidique, etc.), ne sont pas recommandés car ils sont nocifs et inefficaces à long terme. Leur indication dans des cas exceptionnels relève d'une équipe médicale spécialisée.

Les objectifs de la prise en charge diététique peuvent cibler les choix alimentaires (quantité ou qualité des aliments), le rythme, le nombre et le contexte des prises alimentaires, ainsi que l'amélioration de la perception des sensations alimentaires (faim, satiété, envie, plaisir).

Concernant l'activité physique, le but est d'augmenter l'activité physique (parvenir à cumuler plus de 60 minutes d'activité physique quotidienne modérée à intense) et de réduire la sédentarité (limitation du temps d'écran à visée récréative).

Un accompagnement psychologique de la démarche sera réalisé par le médecin comportant les dimensions suivantes :

  • évaluation et renforcement de la motivation ;
  • formulation positive des objectifs ;
  • soutien et déculpabilisation ;
  • renforcement positif ;
  • renforcement des compétences parentales et de la cohérence parentale.

 

 

Points clés

 

- L'obésité est une maladie chronique évolutive multifactorielle sans tendance spontanée à la guérison qui touche actuellement 17 % de la population.

- L'obésité est associée à des complications non seulement cardiométaboliques, mécaniques, psychosociales mais aussi néoplasiques. Elle retentit fortement sur la qualité de vie.

- La prise en charge d'un patient obèse doit s'envisager sur le long terme et ne doit pas se limiter à un objectif de perte de poids.

- La prise en charge nécessite la construction d'un plan de soins personnalisé, négocié avec le patient, et doit prendre en compte les principes de l'éducation thérapeutique du patient.

- La prise en charge d'un patient obèse comporte habituellement des objectifs négociés et personnalisés de modifications comportementales autour de l'alimentation, du comportement alimentaire et de l'activité physique.

- La chirurgie bariatrique n'est pas le traitement de première intention de l'obésité. Elle doit être réalisée dans le respect des indications et des contre-indications et nécessite un suivi postopératoire à vie.

 

- Le diagnostic de surpoids chez l'enfant repose sur des critères évolutifs.

- La prévention est un élément essentiel dans la prise en charge de l'obésité de l'enfant.

- L'analyse de la courbe d'IMC permet de détecter très précocement une accélération pondérale pathologique.

- Un ralentissement de la courbe de croissance chez un enfant en surpoids est toujours pathologique et doit faire rechercher une origine secondaire de l'obésité.

- Les complications connues chez l'adulte peuvent être présentes déjà depuis le plus jeune âge.

- Le retentissement sur la qualité de vie peut être majeur, portant à des conséquences extrêmement graves chez l'adolescent (déscolarisation, désocialisation, comportements à risque).

- La prise en charge doit prendre en compte les principes de l'éducation thérapeutique du patient et impliquer l'enfant et sa famille dans une démarche d'alliance thérapeutique.

- La prise en charge d'un enfant obèse repose sur la mise en place de mesures hygiéno-diététiques adaptées et personnalisées associées à un soutien psychologique.

 

 

© CEEDMM - Janvier 2020

 

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